mercoledì, Ottobre 5, 2022
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Farmaci per il reflusso gastroesofaeo

La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è causata dall’esposizione ripetuta dell’esofago all’acido gastrico. Idealmente i succhi gastrici dovrebbero rimanere nello stomaco; qui, infatti, la mucosa è in grado di resistere all’azione corrosiva dell’acido. Talvolta, però, i succhi refluiscono dallo stomaco verso l’esofago che, invece, è privo di un’adeguata protezione. Quando questo accade, l’esofago s’infiamma e, se non s’interviene, insorgono i sintomi del reflusso dovuti all’acido. I farmaci per il reflusso gastroesofageo mirano quindi a ridurre l’esposizione dell’esofago all’acido dello stomaco.

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Reflusso gastroesofageo: i farmaci convenzionali

Inibitori di pompa protonica (IPP)

Il principale bersaglio dei farmaci per il reflusso gastroesofageo è l’inibizione dell’acido gastrico. Il principio terapeutico che ne sostiene l’utilizzo è semplice: minore è la quantità di acido prodotta dallo stomaco, minore sarà l’esposizione esofagea.

I medicinali per l’inibizione dell’acido, conosciuti come gastroprotettori, sono gli inibitori di pompa protonica (IPP) e gli antagonisti dei recettori H2.

Inibitori di pompa protonica (IPP)Antagonisti dei recettori istaminici H2
lansoprozolo (Lansox®, Limpidex®)ranitidina (Ranidil®, Zantac®)
omeprazolo (Antra®, Losec®,Mepral®)cimetidina (Etideme®)
pantoprazolo (Pantorc®, Pantopan®)famotidina (Famodil®)
rabeprazolo (Pariet®)nizatina (Nizax®)
esomeprazolo (Axagon®)
dexalansoprazolo (Gladexa®)
Tab. 1 – Gastroprotettori

Entrambi i farmaci riducono la secrezione di acido. Tuttavia gli IPP hanno dimostrato una maggiore efficacia terapeutica rispetto agli H2 antagonisti. In particolare gli inibitori di pompa hanno mostrato rispetto agli H2 antagonisti:

  • un’effetto di durata maggiore;
  • una maggiore efficacia nel miglioramento dei sintomi tipici del reflusso;
  • una capacità superiore di risoluzione dell’esofagite;
  • una migliore cicatrizzazione delle lesioni esofagee.

Gli IPP sono quindi i migliori farmaci per il reflusso gastroesofageo, avendo dimostrato una maggiore efficacia rispetto agli H2 antagonisti. Formulazioni diverse degli IPP, a parità di dosaggio, non hanno dimostrato differenze significative per la cura dell’esofagite. Tuttavia trai i diversi farmaci IPP disponibili in commercio sono ravvisabili alcune differenze farmacocinetiche e farmacogenomiche, che possono influenzarne l’efficacia.

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Come prendere l’inibitore di pompa?

La terapia dovrebbe avere una durata compresa tra le 4 e le 8 settimane. Il farmaco dovrebbe essere preso quotidianamente, preferibilmente al mattino, a stomaco vuoto, almeno 30 minuti prima del pasto. Nel caso in cui il dosaggio standard non dia risultati è possibile utilizzare una seconda dose di gastroprotettore, da assumere alla sera, prima della cena. L’evidenza scientifica, infatti, mostra come la doppia dose allunghi l’effetto dell’inibitore di pompa da 15 ore a 21 ore. Tuttavia non sempre la doppia dose porta ad un miglioramento dei sintomi tangibile per i pazienti. Inoltre è opportuno precisare che gli IPP diminuiscono il livello di acidità del reflusso, ma non il reflusso di per sé. Una differenza non trascurabile, se si considera come in alcuni pazienti i sintomi della malattia da reflusso possano essere causati da un’ipersensibilità al non-acido.

Infine è necessario evidenziare come l’utilizzo a lungo termine degli inibitori di pompa protonica sia associato ad effetti collaterali non trascurabili. Ciò implica che se i sintomi migliorano con la terapia a breve termine (4-8 settimane), il dosaggio degli IPP dovrebbe essere scalato al minor dosaggio possibile, che consenta il controllo dei sintomi. In particolare l’inibitore di pompa protonica, dopo la terapia iniziale, andrebbe preso:

  • a dose piena e continuativamente solo se il paziente ha un’esofagite severa (grado C o D);
  • a dose ridotta e al bisogno se il paziente non ha l’esofagite o se è di grado moderato (A o B).

In sintesi se i sintomi del paziente sono largamente risolti dopo la terapia a breve termine, è consigliabile utilizzare gli IPP solo in caso di bisogno, evitando un inutile e potenzialmente dannoso uso quotidiano. È invece raccomandabile prestare particolare attenzione alla dieta per una remissione a lungo termine del reflusso.

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H2 antagonisti

Gli H2 antagonisti, un tempo utilizzati come farmaci per il reflusso gastroesofageo, sono stati rimpiazzati dagli IPP per la loro minore efficacia. Tuttavia, in alcune circostanze, è possibile integrare la terapia farmacologica con la somministrazione di un H2 antagonista.

In particolare è noto come nelle persone affette da MRGE i sintomi del reflusso peggiorino durante la notte. L’efficacia degli IPP sul reflusso notturno è limitata ed anche l’utilizzo di una seconda dose ha su di esso un effetto modesto. In questi casi l’aggiunta di un H2 antagonista prima della cena sembrerebbe in grado di migliorare i sintomi notturni. Una metanalisi di otto studi, sebbene di piccole dimensioni, ha infatti evidenziato come l’associazione di un H2 antagonista all’inibitore di pompa riduca il livello di acidità gastrica durante la notte.

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Come riconoscerlo e cosa fare in caso di RIGURGITO CIDO NOTTURNO?

Procinetici

I farmaci procinetici sono medicinali in grado di aumentare la motilità dello stomaco e dell’intestino. I farmaci procinetici maggiormente utilizzati per i distrubi digestivi sono:

  • levosulpiride (Levopraid®, Levobren®, Argopro®);
  • domperidone (Motilium®, Peridon®);
  • metoclopramide (Geffer®, Isaprandil®, Maloox® Nausea, Plasil®);
  • alizapride cloridrato (Limican®);
  • clebopride (Motilex®);
  • bromopride (Valorpide).

La funzione è quella di accelerare lo svuotamento gastrico. Il loro impiego è guidato dall’idea che una minore permanenza del cibo nello stomaco diminuisca il reflusso acido verso l’esofago. Tuttavia l’evidenza scientifica suggerisce come l’aggiunta di un procinetico alla terapia con IPP non produca miglioramenti significativi dei sintomi del reflusso. In particolare una metanalisi ha valutato l’efficacia sul reflusso della sola terapia con IPP rispetto all’utilizzo del procinetico mosapride associato all’IPP. I risultati hanno mostrato come l’aggiunta del procinetico non abbia determinato miglioramenti apprezzabili rispetto ai soli IPP. Risultati simili si sono registrati anche nel caso del domperidone, conosciuto come Motilium® o Peridon®. Va notto, tuttavia, che i procinetici producono risultati positivi in caso di dispepsia funzionale, una condizione caratterizzata da dolore epigastrico, senso di pienezza precoce e gonfiore, che può essere facilmente confusa con il reflusso gastroesofageo.

Antiacidi

Gli antiacidi sono farmaci da banco in grado di tamponare l’acidità gastrica, aumentando il pH gastrico.

Gli antiacidi più diffusi nei farmaci da banco sono:

  • bicarbonato di sodio;
  • idrossido di alluminio;
  • idrossido di magnesio;
  • carbonato di calcio;
  • citrato di sodio;
  • potassio citrato.

Il loro utilizzo permette di ridurre rapidamente il bruciore di stomaco; tuttavia hanno un’efficacia momentanea e il loro utilizzo non è esente da effetti collaterali. Il bicarbonato di sodio, ad esempio, può peggiorare i disturbi cardiovascolari e, in caso di abuso, può creare significativi squilibri elettrolitici o causare la rottura dello stomaco. L’idrossido di alluminio può invece provocare stitichezza, mentre l’idrossido di magnesio può al contrario indurre diarrea. Il carbonato di calcio può provocare diarrea e, assunto a dosaggi eccessivi, può causare ipercalcemia e alcalosi. Il citrato di sodio è invece controindicato in caso di ipertensione e può causare diversi effetti collaterali per il suo contenuto di sodio. Infine l’abuso di potassio citrato può indurre astenia, ipotensione, bradicardia, fino all’arresto cardiaco.

Gli antiacidi, sebbene siano farmaci da banco con un elevato livello di sicurezza, possono quindi avere effetti collaterali significativi, derivanti da un loro consumo eccessivo, dovuto alla persistenza dell’acidità di stomaco e al loro effetto solo temporaneo. Ricorda quindi di utilizzare gli antiacidi con moderazione, evitandone quantità eccessive e/o periodi prolungati di somministrazione.

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Gel per reflusso gastrico

Un medicinale per il reflusso di particolare interesse è l’acido alginico o più semplicemente algina. Si tratta di un polisaccaride, estratto dalle alghe brune, utilizzato per diversi farmaci antireflusso, tra cui il più noto è il Gaviscon®. L’algina, infatti, a contatto con l’acido gastrico forma un gel viscoso, che protegge le pareti gastroesofagee dall’insulto acido (si veda fig. 1). Parte del gel, inoltre, tende a galleggiare nello stomaco, “intrappolando” l’acido nello stomaco e impedendone la risalita verso l’esofago.

Va notato che una metanalisi di 14 studi ha mostrato come l’algina abbia un’efficacia per il reflusso superiore a quella dei comuni antiacidi, oltre ad una maggiore tollerabilità per i pazienti.

Fig. 1 Fonte: https://www.researchgate.net/publication/307914523_Raft_Formation_of_Sodium_Alginate_in_the_Stomach . L’immagine mostra le fasi (A-B-C-D) attraverso cui il sodio aliginato forma il
gel per il reflusso gastrico.

Nuovi farmaci per il reflusso gastroesofageo

In linea generale gli inibitori di pompa protonica curano efficacemente l’esofagite, migliorandone sensibilmente i sintomi. Tuttavia una percentuale compresa tra il 20% e il 40% dei soggetti non ha miglioramenti apprezzabili con gli inibitori di pompa. Le ragioni della mancata risposta agli IPP possono essere diverse. Talvolta i pazienti potrebbero avere una scarsa aderenza alla terapia, assumendo i farmaci in modo discontinuo e a stomaco pieno. In altri casi il reflusso gastroesofageo potrebbe nascondere disturbi di tipo diverso, per i quali gli IPP semplicemente non sono indicati. Lo studio di questi casi ha portato all’utilizzo di nuovi farmaci per il reflusso gastroesofageo.

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Agonisti dei recettori GABA

Gli agonisti dei recettori GABA sono una classe di farmaci utilizzata per la loro capacità di inibire i reflussi gastroesofagei. In particolare questi farmaci inibiscono i rilassamenti inappropriati dello sfintere esofageo, che sono all’origine del reflusso. Il farmaco utilizzato nella pratica clinica è il Baclofen®, generalmente prescritto in neurologia per il trattamento della spasticità. In uno studio la sua somministrazione ha diminuito significativamente il reflusso acido e non acido che insorge dopo i pasti. Il suo uso è quindi indicato nei casi di reflusso refrattario agli IPP e nei pazienti ipersensibili al reflusso non acido. Tuttavia l’effetto del Baclofen è di breve durata; i paziente devono quindi assumerlo più volte al giorno. Inoltre ha effetti collaterali significativi, come le vertigini, la nausea e la stanchezza. Il suo utilizzo non è quindi ben tollerato dai pazienti.

Sequestranti degli acidi biliari

In alcuni casi il reflusso è refrattario agli IPP perché l’infiammazione esofagea non è causata, almeno non solamente, dall’acido, ma dal reflusso di bile. La bile, infatti, si riversa dal duodeno nello stomaco, dove il reflusso gastrico la conduce fino all’esofago. In questo caso l’inibizione dell’acido dovuta agli IPP non è d’aiuto, salvo il caso in cui il reflusso di bile si associ a quello acido. Possono invece essere utili i sequestranti biliari, farmaci che intercettano la bile, vi si legano, e ne favoriscono l’espulsione attraverso le feci. Il loro utilizzo diminuisce quindi la quantità di bile che arriva all’esofago attraverso il reflusso.

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Inibitori dell’acidità competitivi del potassio (PCAB)

Gli inibitori dell’acidità competitivi del potassio (P-CAB) sono dei potenti inibitori dell’acido, che hanno la caratteristica di non essere degradati dall’acido gastrico. Appartengono a questa classe di farmaci le molecole vonoprazan e tegoprazan, disponibili in Giappone e Corea. In una metanalisi la somministrazione del vonoprazan è risultata più efficace degli IPP in caso di esofagite severa. Inoltre un’ulteriore studio ha evidenziato come il vonoprazan potrebbe essere più efficace degli inibitori di pompa per mantenere in remissione il reflusso. Tuttavia in base ad altre evidenze il vonoprazan non sembrerebbe essere superiore agli IPP per la cura del reflusso gastroesofageo moderato. I dati scientifici non sono quindi conclusivi ed è perciò necessario avviare nuovi studi tesi a chiarirne la reale efficacia sul reflusso.

Antidepressivi

Talvolta i sintomi del reflusso, come ad esempio il bruciore, possono essere dovuti a un’ipersensibilità viscerale dell’esofago, una condizione diversa dalla MRGE, ma dai sintomi sovrapponibili. In questi casi i sintomi non sono dovuti, almeno non solamente, all’esposizione dell’esofago all’acido, ma ad un’aumentata sensibilità delle pareti esofagee. Il semplice passaggio di cibo o il reflusso non-acido possono infatti scatenare la risposta sintomatica dell’esofago. In questi casi è possibile utilizzare gli antidepressivi, la cui utilità è dovuta al loro effetto analgesico sulle pareti esofagee. L’utilizzo degli antidepressivi sarebbe inoltre in grado di regolare la motilità gastrica. Tuttavia la loro somministrazione non è esente da effetti collaterali, che spesso compromettono l’aderenza dei pazienti alla terapia.

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Quali sono i farmaci per il reflusso gastroesofageo?

In sintesi i farmaci per il reflusso gastroesofageo sono:

  • inibitori di pompa protonica (IPP):
    • omeprazolo;
    • pantoprazolo;
    • lansoprazolo;
    • rabeprazolo;
    • esomeprazolo;
    • dexalansoprazolo.
  • antagonisti dei recettori istaminici H2:
    • ranitidina;
    • cimetidina;
    • famotidina;
    • nizatina;
  • procinetici:
    • levosulpiride;
    • domperidone;
    • metoclopramide;
    • alizapride cloridrato;
    • clebopride;
    • bromopride.
  • antiacidi:
    • bicarbonato di sodio;
    • idrossido di magnesio;
    • carbonato di calcio;
    • citrato di sodio;
    • potassio citrato.
  • gel antireflusso:
    • alginati.
  • agonisti dei recettori Gaba:
    • Baclofen®.
  • sequestranti degli acidi biliari:
    • colestiramina.
  • inibitori dell’acidità competitivi del potassio (P-CAB):
    • vonoprazan;
    • tegoprazan.
  • antidepressivi:
    • amitriptilina.
Redazione Gastroprotezione.it
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