Pancia gonfia e dura: sembro incinta

Generalmente quando si parla di pancia gonfia si fa riferimento indistintamente alla sensazione di gonfiore e all’ingrossamento dell’addome. Tuttavia non sempre la percezione di gonfiore coincide con un aumento della circonferenza addominale. Nel linguaggio medico, infatti, si è soliti distinguere tra gonfiore e distensione addominale. Il primo è solo un sintomo, mentre il secondo è un segno, oggettivo e tangibile. In questo articolo ci occuperemo della distensione addominale, cioè di quella condizione spesso descritta dai pazienti con espressioni del tipo: “ho la pancia gonfia come un pallone” o “ho la pancia gonfia e dura, sembro incinta!” In particolare, approfondiremo il meccanismo alla base della distensione addominale di tipo funzionale, cioè di quel “gonfiore” senza una chiara causa accertabile, che caratterizza disturbi come la dispepsia funzionale e la sindrome dell’intestino irritabile. Accenneremo, inoltre, ad alcune possibili cause organiche della distensione addominale.

Pancia gonfia come se fossi incinta: troppo gas?

Generalmente la “pancia gonfia” è attribuita a un eccessivo accumulo di gas che, esercitando pressione sulle pareti gastrointestinali, ne determina la distensione, causando un visibile gonfiore addominale. L’ipotesi prevalente è quindi quella secondo cui la distensione sia il risultato di una ridotta motilità gastrointestinale che, favorendo la fermentazione del cibo e riducendo l’espulsione di aria, causa un anomalo accumulo di gas. Condizioni di dismotilità come un blocco intestinale possono infatti causare la formazione di importanti volumi d’aria nella pancia, ostacolando il transito del contenuto intestinale e prolungandone così la fermentazione.

In questo caso l’accumulo di gas nel tratto gastrointestinale distende la parete addominale e spinge in alto la muscolatura del diaframma. Ciò è efficacemente descritto in figura 1, dove l’immagine di destra rappresenta l’effetto dell’accumulo del gas (+3352 ml), evidenziato dalle bolle di colore turchese, sulla distensione dell’addome. Confrontando l’immagine di destra con quella di sinistra, che descrive la situazione di partenza, è evidente come il gas spinga orizzontalmente l’addome e verticalmente il diaframma, evidenziato in rosa. Il risultato è la distensione dell’addome, compatibile con la condizione descritta dai pazienti con l’espressione:” ho la pancia gonfia e dura, sembro incinta“.

L’accumulo di gas può quindi causare distensione addominale nei casi di ridotta motilità gastrointestinale. Tuttavia alcuni studi hanno evidenziato come esso sia responsabile della pancia gonfia solo nei casi di dismotilità severa[1], che rappresentano una parte minoritaria del totale dei casi di distensione. Le patologie che possono creare una marcata dismotilità, infatti, sono l’ostruzione intestinale, la pseudo-ostruzione, le malattie infiammatorie intestinali (IBD) come la malattia di Crohn, e la gastroparesi.

Gonfiore al basso ventre

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Pancia gonfia come un pallone: non solo gas!

Negli ultimi anni alcuni studi[1–2] hanno rivelato come possa esserci distensione addominale anche in presenza di un livello normale di gas o di un suo piccolo incremento. Ciò è efficacemente descritto nella figura 2. Confrontando l’immagine di destra con quella di sinistra, è evidente infatti come l’addome sia disteso, nonostante il volume di gas sia aumentato minimamente (+22ml) rispetto alla situazione di partenza (immagine sinistra). Perché?

In questo caso il gonfiore dell’addome è dovuto a un’anomalo riflesso motorio, innescato dalla sensazione di gonfiore. Quando mangiamo, infatti, il cibo che ingeriamo allunga lo stomaco o l’intestino, causando la percezione di gonfiore. In alcune persone questa sensazione innesca una risposta riflessa del cervello, che paradossalmente contrae il diaframma e rilassa i muscoli della parete addominale. In particolare, il diaframma è spinto verso il basso, così come evidenziato dall’aumento della zona di colore rosa dell’immagine destra in figura 2. Ciò aumenta la pressione all’interno della cavità addominale, la cui parete muscolare è rilassata. Così la pressione può facilmente spingere all’infuori l’addome, causandone la distensione. Tale meccanismo è definito come dissinergia addomino-frenica (o abdominophrenic dyssynergia – APD), un disturbo gastrointestinale responsabile dei casi di gonfiore funzionale.

Gonfiore addominale alto

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Dissinergia addomino-frenica

La dissinergia addomino-frenica (APD) si verifica quando il cervello non coordina correttamente (attraverso il nervo frenico) il movimento dei muscoli del diaframma e dell’addome in relazione alla pienezza addominale.

Normalmente quando lo stomaco è pieno di cibo o gas, il diaframma si rilassa, rilasciandosi verso l’alto, in modo da dare più spazio agli organi addominali. Contemporaneamente i muscoli addominali (il retto e l’esterno obliquo[3]) si contraggono, così da evitare la fuoriuscita o protrusione dell’addome(si veda fig.3).

Con la dissinergia addomino-frenica la coordinazione è invece opposta. Quando c’è pienezza addominale, infatti, il diaframma si contrae, mentre si rilassano i muscoli addominali (si veda fig. 4). In tal modo il diaframma spinge verso il basso gli organi dell’addome che, incontrando meno resistenza dalla (rilassata) parete addominale, sono proiettati verso l’esterno.

Il risultato è una visibile distensione dell’addome, simile a quello di una donna incinta (si veda figura 5).

In sintesi, nell’APD la distensione non è causata da un eccessivo accumulo di gas, ma da un’anomala risposta motoria alla sensazione di pienezza o gonfiore. Va notato, tuttavia, che la distensione può essere accentuata dalla produzione di gas intestinale o dall’ipersensibilità viscerale. Entrambe le condizioni, infatti, possono aumentare la sensazione di gonfiore, che innesca il riflesso motorio della dissinergia. In altri termini, le condizioni che possono causare un eccesso di gas, come le intolleranze alimentari o la stitichezza, e quelle che ne aumentano la percezione, come l’ipersensibilità viscerale tipica dei pazienti che soffrono di colon irritabile, possono amplificare la sensazione di pienezza, aggravando il riflesso disfunzionale dell’APD.

Dopo mangiato mi si gonfia la pancia come un pallone

“Dopo mangiato mi si gonfia la pancia come un pallone“. È questa un’espressione utilizzata dai pazienti per descrivere il gonfiore addominale dopo i pasti.

Generalmente la pancia gonfia dopo aver mangiato è attribuita a disturbi come le intolleranze alimentari o il malassorbimento dei carboidrati. Tuttavia la maggior parte di queste condizioni non comporta accumuli di gas, tali da giustificare forme severe di distensione addominale. In altri termini, se da un lato le intolleranze favoriscono la produzione di gas intestinali, dall’altro i loro volumi non sono tali da gonfiare la pancia come “un pallone”.

La causa della distensione addominale dopo i pasti può invece essere la dissinergia addomino-frenica. Un interessante studio, infatti, ha evidenziato come la semplice ingestione di un pasto possa innescare il riflesso motorio addominale dell’APD[4].

In particolare, lo studio ha confrontato la risposta muscolare dei pazienti affetti da gonfiore dopo i pasti rispetto a quella di soggetti sani. Il risultato è stato che nei soggetti che solitamente sviluppavano gonfiore, l’ingestione di cibo, anche in quantità inferiore a quella consumata dagli individui sani, ha provocato l’anomala risposta muscolare dell’APD. Un ulteriore studio ha inoltre mostrato come il consumo di lattuga (insalata), a cui comunemente si attribuisce la capacità di “gonfiare” a causa del suo presunto effetto fermentante, in realtà produca piccole quantità di gas, non dissimili da quelle generate dalla digestione della carne. Lo studio ha invece mostrato che la distensione addominale conseguente il suo consumo deriva dall’APD[5]. La dissinergia addomino-frenica sembra quindi essere la causa principale del gonfiore funzionale dopo i pasti.

Mal di stomaco dopo mangiato

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Pancia gonfia e dura, sembro incinta: rimedi

In linea generale la distensione addominale da APD può essere trattata con interventi diretti, finalizzati a migliorare il controllo della muscolatura diaframmatica e addominale o, indirettamente, con farmaci e rimedi naturali mirati a ridurre il carico intestinale gassoso o la percezione del gonfiore addominale. Entrambi i fattori, infatti, possono innescare l’anomala risposta muscolare dell’APD.

Biofeedback

Il biofeedback è una tecnica che consente di imparare a controllare processi corporei di solito involontari. In pratica, durante una sessione di biofeedback, al paziente vengono attaccati alcuni elettrodi, che rilevano l’attività fisiologica che si vuole correggere. Il risultato delle misurazioni viene mostrato in tempo reale al paziente che, sulla base di questo feedback, inibisce o accentua i comportamenti oggetto della misurazione. Nel caso dell’APD il paziente si allena a correggere l’attività disfunzionale dei muscoli addominali, bilanciandone l’attività grazie all’informazione fornita dagli elettrodi.

A tal proposito uno studio randomizzato ha evidenziato come sessioni di biofeedback in pazienti con disturbi intestinali funzionali abbiano prodotto una riduzione della contrazione dei muscoli intercostali e del diaframma, un aumento dell’attivazione dei muscoli della parete addominale e un riduzione della circonferenza addominale[6]. Gli autori della ricerca hanno condotto un ulteriore studio, controllato con placebo, che ha mostrato come il biofeedback effettuato in pazienti con vari disturbi gastrointestinali funzionali abbia alleviato l’attivazione muscolare dell’APD, riducendo la circonferenza addominale e migliorando la sensazione soggettiva di distensione addominale[7].

Tali evidenze suggeriscono che i pazienti che soffrono di dissinergia addomino-frenica possono essere allenati a correggere l’anomala attivazione muscolare dell’APD. Tuttavia, allo stato attuale, le tecniche di biofeedback utilizzate negli studi non sono ancora accessibili. Manca, inoltre, un protocollo standardizzato, la cui efficacia sia validata su gruppi di pazienti più ampi.

Respirazione diaframmatica

Un’altra tecnica che può essere efficace nella gestione dell’APD è la respirazione diaframmatica. Essa prevede di inspirare lentamente, distendendo la pancia, così da evitare il sollevamento del torace, quindi di espirare, contraendo la pancia, così da attivare la muscolatura della parete addominale. Ciò consente di imparare ad avere un maggior controllo del diaframma e della muscolatura addominale, bilanciando il riflesso disfunzionale dell’APD. In linea generale è possibile praticarla per 30 minuti dopo i pasti, ponendo una mano sul petto e l’altra sull’addome[8–9].

La respirazione diaframmatica può inoltre essere efficace nel trattamento dell’aerofagia, dell’eruttazione e della sindrome da ruminazione[10–11], oltre a migliorare l’accomodamento gastrico, spesso alterato nella dispepsia funzionale. Tuttavia, allo stato attuale, non sono disponibili studi che ne abbiano valutato sistematicamente l’efficacia sull’APD, sebbene non manchino evidenze cliniche in tal senso.

Farmaci neuromodulatori

Generalmente i farmaci neuromodulatori, come gli antidepressivi, sono utilizzati per la cura dei disturbi psichiatrici. Essi possono però essere utilizzati a bassi dosaggi anche per il trattamento dei disturbi gastrointestinali funzionali, incluso il gonfiore funzionale (vedi tab. 1). I neuromodulatori, infatti, possono avere un effetto analgesico, che riduce la sensibilità viscerale del canale digerente, limitando la percezione del gonfiore. Essi potrebbero quindi essere utili anche per il trattamento dell’APD, la cui anomala attivazione muscolare è innescata dalla sensazione di gonfiore. Resta tuttavia da stabilire quale sia il loro effettivo ruolo nel trattamento della dissinergia addomino-frenica[12].

Antidepressivi triciclici	Dosaggio
Amitriptilina	25-150mg
Desipramina	25-150mg
Imipramina	25-150mg
Nortriptilina	25-150mg
Antidepressivi SSRI
Citalopram	10-40mg
Escitalopram	5-20mg
Fluoxetina	10-40mg
Paroxetina	10-40mg
Sertralina	50-150mg
Buspirone	7,5-30mg/2 volte al dì

Gonfiore addominale: farmaci

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Altri rimedi

Si è già detto come la distensione da APD possa essere aggravata dalla produzione di gas intestinale o dall’ipersensibilità viscerale. Entrambe le condizioni, infatti, possono aumentare la sensazione di gonfiore, che innesca il riflesso motorio della dissinergia. I rimedi per il meteorismo o quelli che possono regolare le sensibilità centrale e viscerale possono quindi essere utili indirettamente anche per l’APD. La dieta low-FODMAP, ad esempio, può ridurre il carico osmotico e gassoso nel lume intestinale, limitando la sensazione di gonfiore. Le terapie psicologiche, come la terapia cognitivo comportamentale o l’ipnoterapia diretta all’intestino, possono invece ridurla, regolando quegli stati psicologici come l’ansia e la depressione che ne amplificano la percezione. Tuttavia, l’utilità di questi rimedi è solo teorica. Mancano, infatti, studi che ne abbiano valutato l’efficacia sull’APD.

Gonfiore addominale: rimedi naturali

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Pancia gonfia e dura: cause organiche

Una marcata distensione dell’addome può avere anche cause organiche. Alcuni disturbi, infatti, possono causare un visibile aumento delle circonferenza addominale, simile a quello di una donna incinta.

Si è già detto, ad esempio, che alcune patologie possono provocare una grave dismotilità, che può causare distensione addominale. Tra queste vi sono l’ostruzione intestinale, la pseudo-ostruzione, le malattie infiammatorie intestinali (IBD) come la malattia di Crohn, e la gastroparesi.

Una marcata distensione addominale può avere anche cause ginecologiche. In particolare, l’endometriosi, un disturbo ginecologico che colpisce il 10% delle donne in età riproduttiva, può causare una pancia molto gonfia e dura, conosciuta con il termine inglese “endobelly” (si veda fig. 6). Il gonfiore tende a presentarsi soprattutto durante o subito prima del ciclo e può protrarsi per giorni o settimane. Le donne che ne soffrono spesso descrivono la propria pancia come quella di una donna incinta.

In alcuni casi la distensione addominale può essere dovuta anche alla formazione di cisti ovariche. Si tratta di un frequente problema ginecologico che comporta la formazione di cavità o sacche nell’ovaio, di dimensioni variabili. Esse sono quasi sempre benigne e asintomatiche. Talvolta le loro dimensioni possono essere notevoli, tanto da causare una pancia gonfia, simile a quella di una donna incinta (si veda fig. 7).

Anche la malattia del rene policistico può causare una pronunciata distensione addominale (Fig. 7). L’espansione delle cisti, infatti, può ingrossare i reni, aumentando la pressione sugli organi circostanti. Tale pressione può determinare una pancia molto gonfia e dura, oltre a dolore addominale, soprattutto nell’area superiore dell‘addome, e mal di schiena che s’irradia al fianco destro e sinistro.

Pancia molto gonfia e dura: tumore?

Talvolta una “pancia molto gonfia e dura” può essere la conseguenza anche di un tumore. Alcune forme di cancro possono infatti causare distensione addominale, dovuta ad una complicazione nota come ascite, di solito dovuta alle malattie croniche del fegato.

L’ascite è una raccolta patologica di liquido nella cavità peritoneale, cioè nello spazio tra la membrana che riveste gli organi addominali e la parete interna dell’addome. La crescita del tumore, infatti, può rendere permeabile la membrana peritoneale, consentendo la fuoriuscita di liquidi.

Le forme di tumore che hanno maggiori probabilità di causare l’ascite sono il tumore del:

• fegato;
• ovaio;
• pancreas;
• colon.

Di solito l’ascite, quando la raccolta di liquido è modesta, può non essere visibile. Tuttavia quantità notevoli di liquido possono causare una pancia molto gonfia e dura, come quella mostrata in figura 8, che mostra il caso di un paziente che ha sviluppato una marcata distensione addominale a seguito di cirrosi epatica.

L’ascite può causare anche dolore addominale e stanchezza intensa. Inoltre la distensione dell’addome può comprimere lo stomaco, portando talvolta a inappetenza, e il diaframma, causando affanno e respiro corto.

L’ascite può inoltre essere dovuta anche ad altri disturbi, come la pancreatite, l’insufficienza cardiaca e quella renale.

Va ricordato ai pazienti, tuttavia, che una marcata distensione addominale da ascite si manifesta solitamente nelle fasi conclamate delle patologie che possono causarla (tumore, cirrosi, etc.) ed insieme ad altri sintomi rilevanti. In assenza di patologie note e di altri sintomi d’allarme, è bene quindi evitare suggestioni ipocondriache circa la possibile associazione tra la “pancia gonfia e il tumore”.

Conclusioni

In sintesi, la distensione addominale può essere una manifestazione di patologie organiche o di disturbi gastrointestinali funzionali. Come si è visto, infatti, alcune patologie come l’ostruzione intestinale o l’endometriosi possono causare una marcata distensione addominale. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, essa si associa a disturbi funzionali come la sindrome dell’intestino irritabile e la dispepsia funzionale. In questi casi la distensione dell’addome sembra essere mediata dalla dissinergia addomino-frenica, una condizione caratterizzata da un anomalo riflesso motorio della muscolatura addominale in risposta alla sensazione di gonfiore.

Si tratta, tuttavia, di una condizione non ancora adeguatamente approfondita. Non esistono, infatti, criteri clinici per la diagnosi dell’APD, così come non è ancora è stato stabilito quale metodo d’indagine strumentale utilizzare per supportarne la diagnosi. Un’opzione semplice, affidabile e non invasiva potrebbe essere l’esame ecografico, attraverso il quale rilevare eventuali contrazioni anomale del diaframma[14]. Mancano, però, delle chiare indicazioni della comunità scientifica. Inoltre non ancora sono stati stabiliti protocolli di trattamento standardizzati. Alcuni studi hanno mostrato l’utilità del biofeedback che, tuttavia, non è ancora fruibile per i pazienti. Potrebbe, inoltre, essere utile la pratica della respirazione diaframatica e l’uso di farmaci, sostanze naturali e abitudini alimentari tese a ridurre la sensibilità viscerale e il carico gassoso intestinale. Anche in questo caso, però, non sono stati condotti studi specifici sulla loro efficacia per l’APD.

Nel prossimo futuro sarà quindi necessario sviluppare criteri diagnostici standardizzati e proporre raccomandazioni terapeutiche basate sull’evidenza.

Gonfiore addominale: esami da fare

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