Generalmente quando si parla di “gatroprotettori” si fa riferimento agli inibitori di pompa protonica (IPP), una classe di farmaci utilizzata per il trattamento dei disturbi acido-correlati, come la malattia da reflusso gastroesofageo e l’ulcera. Gli IPP (pantoprazolo, omeprazolo, etc.) hanno infatti la capacità di abbattere la produzione di acido gastrico, fornendo un marcato miglioramento dei sintomi da esso dipendenti, come il rigurgito acido e il bruciore retrosternale. Tuttavia alcuni pazienti lamentano la ricomparsa dei sintomi una volta sospesa la terapia, spesso descrivendo questa situazione con l’espressione: “senza gastroprotettore sto male!“. In quest’articolo ci occuperemo di questo fenomeno, chiarendone le possibili cause e gli eventuali rimedi.
Perché senza gastroprotettore sto male?
Nella maggior parte dei casi i gastroprotettori sono prescritti per periodi di tempo limitati (<8 settimane). La terapia a breve termine con gli IPP, infatti, consente solitamente una remissione duratura dei sintomi acido-correlati. Tuttavia può accadere che in alcuni pazienti essi tornino a manifestarsi quando si sospende la gastroprotezione. Le ragioni di ciò possono essere diverse. In particolare la ricomparsa dei sintomi può essere causata da:
- iperacidità di rimbalzo;
- incompleta guarigione;
- stile di vita scorretto;
- effetto nocebo.
Iperacidità di rimbalzo
In linea generale la secrezione di acido cloridrico è stimolata dalla gastrina, un ormone prodotto da cellule endocrine specializzate, diffuse nella mucosa dello stomaco e del duodeno. Quando si alzano i livelli di gastrina, infatti, aumenta la produzione di acido. A sua volta, l’acido cloridrico regola la produzione di gastrina. L’aumento dell’acidità gastrica, infatti, ne riduce la produzione.
L’inibizione protratta del livello di di acidità dovuta all’uso degli IPP può quindi portare ad un aumento della gastrina, stimolando una maggiore produzione di acido. Tuttavia, fino a quando si continua a prendere il gastroprotettore, lo stimolo secretorio è compensato dall’effetto dell’inibitore di pompa protonica. Una volta sospesa la terapia, però, l’ipergastrinemia può causare un’iperacidità di rimbalzo, responsabile della recrudescenza dei sintomi lamentata dai pazienti.
In particolare, uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, su 120 giovani sani, ha mostrato come la sospensione degli IPP dopo 8 settimane di terapia abbia portato alla comparsa di sintomi dispeptici (bruciore, reflusso acido, etc.) in pazienti che precedentemente non avevano alcun problema digestivo. Lo studio ha infatti mostrato che il 44% dei pazienti che aveva assunto l’IPP aveva sviluppato almeno uno dei sintomi summenzionati, a differenza dei pazienti trattati con placebo, in cui i sintomi erano apparsi solo nel 15% dei casi[1].
L’interruzione degli IPP può quindi portare a una produzione di acido maggiore rispetto all’inizio della stessa terapia, con una conseguente riacutizzazione dei sintomi acido-correlati. Tale dinamica, nota comunemente come effetto rebound, può causare una situazione di “dipendenza” dagli inibitori di pompa, dovuta all’aggravamento dei sintomi ogni qualvolta si tenti di interromperne l’utilizzo.
Incompleta guarigione
La ricomparsa dei sintomi dopo la sospensione del gastroprotettore può essere dovuta anche ad un’incompleta guarigione della condizione per la quale si è fatto ricorso agli IPP. Nel caso dell’esofagite da reflusso, ad esempio, la mucosa esofagea potrebbe essere ancora infiammata o presentare delle microlesioni, non pienamente cicatrizzate, in grado di provocare sintomi in assenza del farmaco. In questi casi una terapia inadeguata in termini di dosaggio e frequenza, una sua interruzione precoce o una scarsa compliance del paziente potrebbero aver causato una guarigione solo parziale dell’esofagite, in grado di spiegare perché il paziente riferisca di “star male senza gastroprotettore“.
Vale le pena notare, inoltre, che esistono patologie gastroesofagee con un decorso cronico o a lungo termine, che richiedono un uso continuativo degli IPP, talvolta “a vita“, per poterne gestire efficacemente i sintomi. I casi di esofagite erosiva severa, l’esofago di Barrett, la sindrome di Zollinger-Ellison e l’esofagite eosinofila prevedono infatti l‘utilizzo a lungo termine degli IPP[2]. In questi casi è quindi normale che i sintomi possano riacutizzarsi sospendendo il gastroprotettore.
Stile di vita scorretto
Un ulteriore causa della ricomparsa dei sintomi dopo la sospensione degli IPP può essere l’adozione di uno stile di vita scorretto. Abitudini alimentari improprie e condizioni di stress e ansia possono infatti accentuare i sintomi acido-correlati. In particolare, pasti eccessivi, ricchi di grassi, consumati velocemente possono rallentare la digestione, favorendo la secrezione di acido. Inoltre stress e ansia possono amplificare la percezione dei sintomi, aumentando la sensibilità esofagea all’acido[3]. La ricomparsa delle manifestazioni acido-correlate, una volta interrotta la gastroprotezione, può quindi essere dovuta anche ad uno stile di vita improprio, prima compensato dall’effetto acido-soppressivo degli IPP.
Effetto nocebo
Sebbene la sospensione del gastroprotettore possa causare la ricomparsa dei sintomi per chiare ragioni organiche, non è possibile escludere che in alcuni pazienti suggestionabili essi si ripresentino a causa del cosiddetto effetto nocebo.
Questo termine, contrario di placebo, è utilizzato per descrivere le reazioni negative da autosuggestione, che un soggetto manifesta a seguito di un evento erroneamente percepito come negativo. Il paziente, ad esempio, potrebbe manifestare reazioni avverse dopo aver ricevuto un farmaco del tutto inerte, ma che esso ritiene dannoso o manifestare i sintomi di una malattia, dopo aver ricevuto una diagnosi di una patologia inesistente.
Nel nostro caso è quindi possibile che, per alcuni pazienti, il timore che i sintomi possano ripresentarsi dopo la sospensione del gastroprotettore possa favorirne proprio la ricomparsa.
“Senza gastroprotettore sto male”: rimedi
Una delle cause principali della ricomparsa dei sintomi dopo la sospensione del gastroprotettore è l’iperacidità di rimbalzo o effetto rebound. In questo caso è consigliabile sospendere il farmaco IPP in modo graduale, riducendone il dosaggio quotidiano e/o la frequenza di somministrazione. È quindi possibile scalare il dosaggio del gastroprotettore, per esempio dimezzandolo da 40mg a 20mg a 10mg, per poi sospenderlo definitivamente. In alternativa, si possono alternare i giorni d’assunzione, aumentando gradualmente l’intervallo di tempo in cui non si assume l’IPP fino all’interruzione totale. Entrambe le strategie possono essere combinate riducendo, per esempio, prima il dosaggio e poi modificandone la frequenza d’assunzione. È inoltre possibile utilizzare al bisogno i comuni antiacidi e i dispositivi medici a base di alginati per alleviare gli eventuali sintomi da iperacidità.
Nel caso in cui la ricomparsa dei sintomi sia dovuta ad una guarigione incompleta dell’esofagite è invece consigliabile riprendere la terapia, modulandola adeguatamente. In particolare, potrebbe essere necessario:
- aumentare il dosaggio del gastroprotettore;
- raddoppiare la frequenza di somministrazione, prevedendo una dose prima della cena per limitare il reflusso notturno;
- cambiare il gastroprotettore. La sostituzione dell’IPP che si sta assumendo (per es. lansoprazolo) con un altra formulazione (per es. rabeprazolo) può infatti essere efficace tanto quanto l’aggiunta della doppia dose[4].
Infine, se la ricomparsa dei sintomi è dovuta ad uno stile di vita scorretto, è consigliabile modificare le proprie abitudini alimentari e ridurre eventuali condizioni di stress. Alcune tra le indicazioni più comuni suggeriscono di fare pasti piccoli e frequenti, masticando lentamente il cibo in un ambiente sereno, privo di stimoli stressanti. Inoltre un’efficace gestione di ansia e stress potrebbe mitigare quelle forme di autosuggestione alla base dell’effetto nocebo.
Conclusioni
La sospensione del gastroprotettore può causare la ricomparsa dei sintomi per cause diverse, che non si escludono a vicenda. È possibile, infatti, che un’iperacidità di rimbalzo possa associarsi ad un’esofagite non pienamente risolta, ad una dieta scorretta, a condizioni di stress e forme di ansia anticipatoria. Interrompere l’utilizzo del gastroprotettore può quindi non essere semplice, soprattutto quando è necessario modificare uno stile di vita scorretto, prima mascherato dall’uso del farmaco. Tuttavia è necessario ricordare ai pazienti che, salvo il caso in cui ve ne sia indicazione, gli IPP andrebbero utilizzati solo per periodi di tempo limitati, oltre i quali devono essere gradualmente sospesi, seguendo contemporaneamente un adeguato stile di vita, fondamentale per una remissione dei sintomi a lungo termine.
Bibliografia
- Reimer C, Søndergaard B, Hilsted L, Bytzer P. Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symptoms in healthy volunteers after withdrawal of therapy. Gastroenterology. 2009 Jul;137(1):80-7, 87.e1.
- Mari, Amir & Marabotto, Elisa & Ribolsi, Mentore & Zingone, Fabiana & Barberio, Brigida & Savarino, Vincenzo. (2023). Encouraging appropriate use of proton pump inhibitors: existing initiatives and proposals for the future Encouraging appropriate use of proton pump inhibitors: existing initiatives and proposals for the future. Expert Review of Clinical Pharmacology.
- Cho YK. Can Acute Stress Cause Esophageal Hypersensitivity in Healthy Individuals? J Neurogastroenterol Motil. 2017 Oct 30;23(4):483-484.
- Fass R, Sontag SJ, Traxler B, Sostek M. Treatment of patients with persistent heartburn symptoms: a double-blind, randomized trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 Jan;4(1):50-6.
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