Farmaci per il colon irritabile

La sindrome dell’intestino irritabile (o irritable bowel syndrome, IBS) è un disturbo cronico, caratterizzato da sintomi persistenti o recidivanti, che interessano il sistema digestivo. La sua caratteristica peculiare è il dolore addominale ricorrente, che può associarsi a cambiamenti dell’alvo intestinale. L’IBS, infatti, può essere caratterizzata da una prevalenza di diarrea (IBS-D) o di costipazione (IBS-C) o dall’alternanza di entrambe le condizioni nell’arco della stessa giornata (IBS-M). I farmaci per il colon irritabile mirano quindi al miglioramento dei suoi sintomi principali: il dolore, la diarrea e la costipazione (si veda fig. 1).

Farmaci per il dolore addominale

Farmaci antispastici

Generalmente i muscoli enterici si coordinano efficacemente, contraendosi e rilassandosi, così da consentire il passaggio del cibo attraverso l’intestino. Tuttavia, nella sindrome dell’intestino irritabile, le contrazioni possono essere più intense o verificarsi con maggior frequenza, causando spasmi e mal di pancia. In questo caso i farmaci antispastici possono migliorare il dolore addominale, riducendo le contrazioni della muscolatura liscia intestinale.

I farmaci antispastici indicati per il colon irritabile sono:

otilonio bromuro (Spasmomen^®);
butilbromuro di joscina (Buscopan^®);
pinaverio bromuro (Dicetel^®);
alverina citrato (Simalvia^®);
mebeverina (Duspatal^®).

L’otilonio bromuro è un farmaco antispastico ampiamente utilizzato per il trattamento del dolore addominale, in particolare nei pazienti con IBS. Il suo utilizzo ha infatti dimostrato di essere più efficace del placebo nel ridurre la frequenza del dolore addominale, la gravità del gonfiore addominale e nel prevenire la ricaduta dei sintomi. Il suo effetto sul dolore è stato riscontrato dopo 10 settimane di trattamento, al dosaggio di 40 mg , somministrate tre volte al giorno¹.

Il butilbromuro di joscina è un farmaco antispastico utilizzato comunemente per le affezioni spastico-dolorose del tratto gastroenterico, che può essere utilizzato nei pazienti affetti da IBS. Una meta-analisi pubblicata nel 2008 ne ha infatti evidenziato l’efficacia sui sintomi globali dell’IBS, analizzando tre studi che includevano 426 pazienti².

Il pinaverio bromuro è un farmaco calcio-antagonista, il cui utilizzo ha avuto risultati promettenti nella gestione del dolore addominale da IBS. In uno studio randomizzato condotto in Cina esso esso ha migliorato il dolore addominale e la consistenza delle feci, raggiungendo un tasso di risposta fino al 77,5% dei pazienti, dopo 4 settimane di trattamento³.

L’alverina citrato è un antispastico, spesso associato al simeticone nelle preparazioni farmaceutiche, che può migliorare il dolore addominale. In uno studio randomizzato controllato su 412 pazienti con IBS, il suo utilizzo ha dimostrato di ridurre significativamente il dolore addominale⁴.

Infine alcune evidenze hanno suggerito come la mebeverina, un miorilassante diretto della muscolatura liscia, possa migliorare i sintomi del colon irritabile in associazione alla terapia cognitivo comportamentale⁵. Tuttavia la sua efficacia non è stata riprodotta in studi controllati con placebo. Una revisione sistematica su otto studi randomizzati, infatti, ha evidenziato come l’uso della mebeverina non produca miglioramenti statisticamente significativi sui sintomi globali dell’IBS, incluso il dolore addominale.

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Farmaci antidepressivi o neuromodulatori

Negli ultimi anni la ricerca ha mostrato come i soggetti che soffrono di colon irritabile provino più dolore rispetto alle altre persone. Studi di neuroimaging⁶ hanno infatti evidenziato alterazioni nei centri cerebrali coinvolti nella percezione del dolore, oltre ad un’aumentata sensibilità viscerale dell’intestino⁷. Il dolore addominale da IBS può quindi avere un’origine neurogena, gestibile attraverso l’impiego dei farmaci antidepressivi o neuromodulatori.

I farmaci antidepressivi indicati per il dolore addominale sono gli antidepressivi triciclici (TCA), che includono l’amitriptilina, l’anortriptilina, l’imipramina e la desipramina. Essi, infatti, hanno mostrato di avere un effetto analgesico a livello periferico-viscerale⁸, oltre alla capacità di regolare centralmente i segnali di dolore provenienti dalle fibre afferenti viscerali⁹. Inoltre, in una recente meta-analisi¹⁰ i TCA, confrontati con gli altri farmaci per l’IBS, sono risultati i più efficaci per il trattamento del dolore addominale. Non per ultimo, essi possono migliorare ansia e depressione, che spesso scatenano o aggravano i sintomi del colon irritabile.

I TCA vanno somministrati a dosaggi bassi, preferibilmente nelle ore serali, a causa del rischio di sonnolenza. La loro somministrazione può inoltre avere altri effetti collaterali come:

secchezza delle fauci;
difficoltà della minzione;
difficoltà sessuali;
insonnia;
vampate di calore
tachicardia;
stipsi.

Va notato, infine, che i TCA possono rallentare il transito intestinale a causa del loro effetto anticolinergico. Ciò può essere utile nel caso in cui il paziente soffra di IBS con prevalenza di diarrea. Tuttavia la loro somministrazione dovrebbe essere opportunamente valutata nei pazienti affetti da IBS con prevalenza di costipazione, in cui il loro uso potrebbe peggiorare la stipsi.

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I farmaci per la diarrea

Loperamide

La loperamide (Imodium^®) è un medicinale senza prescrizione, appartenente alla categoria degli oppioidi sintetici. Il suo effetto sulla diarrea è dovuto alla sua capacità di rallentare il transito intestinale, aumentare l’assorbimento dei liquidi e rafforzare il tono dello sfintere anale. La somministrazione di loperamide, infatti, può migliorare la frequenza di defecazione, la consistenza delle feci¹¹ e l’urgenza evacuativa¹². Il suo utilizzo, però, non riduce il dolore addominale e i sintomi complessivi del colon irritabile¹³. La loperamide è quindi indicata per il solo trattamento della diarrea da IBS. Tuttavia, se somministrata a dosaggi elevati, può causare stipsi, dolore addominale e complicazioni cardiache (ritardo del QT).

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Eluxadolina

L’eluxadolina (Truberzi^®), similmente alla loperamide, è un farmaco agonista dei recettori µ-oppioidi in grado di calmare la diarrea. Tuttavia essa è anche un’antagonista dei recettori δ-oppioidi, implicati nel dolore. La sua somministrazione può quindi essere utile non solo per ridurre la diarrea, ma anche il dolore addominale. L’eluxadolina, infatti, ha mostrato di migliorare il dolore addominale e la consistenza delle feci¹⁷. Inoltre, essa è risultata più efficace del placebo nei pazienti che avevano avuto un risposta insoddisfacente con la loperamide¹⁸. L’eluxadolina può quindi essere utilizzata per il trattamento della diarrea e il dolore addominale nei pazienti che non abbiano avuto risultati apprezzabili con la loperamide. Va notato, però, che allo stato attuale questo farmaco non è commercializzato in Italia.

I MIGLIORI FERMENTI LATTICI PER IL COLON IRRITABILE

Racecadotril

Il racecadotril (Tiorfix^®) è un antidiarroico, utilizzato solitamente come trattamento complementare della diarrea acuta in età pediatrica. Tuttavia sono stati riportati risultati promettenti anche in pazienti adulti. Uno studio multicentrico¹⁴ ha infatti evidenziato come il racecadotril abbia una maggiore efficacia della loperamide nel ridurre il dolore e la distensione addominale, a fronte di una pari efficacia nel migliorare la diarrea. Inoltre l’uso del racecadotril ha avuto meno effetti collaterali rispetto alla loperamide, incluso un minor rischio di costipazione.

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Agenti filmogeni

Gli agenti filmogeni sono dispositivi medici per la protezione della mucosa intestinale. Essi, infatti, formano un film stratificato sulla mucosa, limitandone la permeabilità e riducendone l’infiammazione. Il loro utilizzo è risultato efficace per il trattamento della diarrea acuta. Un recente studio¹⁵ ha infatti evidenziato come la somministrazione di un dispositivo medico, contenente xiloglucano e xilo-oligosaccaridi, abbia migliorato la consistenza delle feci, il dolore addominale, il gonfiore e la qualità della vita in generale di pazienti affetti da IBS con prevalenza di diarrea.

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Rifaximina

La rifaximina (Normix^®) è un antibiotico indicato per le infezioni batteriche intestinali. Il suo ridotto assorbimento sistemico, infatti, le consente di arrivare nell’intestino mantenendo un’alta concentrazione, che le garantisce una più efficace azione battericida.

Solitamente la rifaximina è utilizzata per la diarrea batterica acuta. Tuttavia la FDA ne ha autorizzato l’uso anche per il trattamento dell’IBS con prevalenza diarroica. Essa, infatti, può contrastare le alterazioni del microbiota intestinale e l’infiammazione di basso grado, che si osservano nei pazienti che soffrono di colon irritabile.

Va notato, inoltre, che l’uso clinico della rifaximina è supportato da numerosi studi, che ne hanno documentato l’efficacia. In due studi di fase 3, controllati con placebo e progettati in modo identico, la rifaximina, al dosaggio di 550 mg, tre volte al giorno per 2 settimane, ha portato a un significativo miglioramento dei sintomi globali del colon irritabile, inclusi il gonfiore, il dolore addominale e le feci acquose.

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Sequestranti degli acidi biliari

Una condizione spesso fraintesa per IBS con predominanza diarroica (IBS-D) è la diarrea da malassorbimento degli acidi biliari (BAD). Si tratta della malattia organica accertata più frequentemente tra i pazienti che soddisfano i criteri la diagnosi di IBS-D¹⁶. I suoi sintomi principali, infatti, sono la diarrea e l’urgenza evacuativa, cui possono associarsi il dolore addominale e l’incontinenza.

Nel caso in cui sia accertata o si sospetti una diarrea da malassorbimento degli acidi biliari è possibile utilizzare i farmaci sequestranti degli acidi biliari, come la colestiramina (Questran^®), il colestipolo (Colestid^®) e il colesevelam (Cholestagel^®). Questi farmaci, infatti, legano gli acidi biliari in eccesso, impedendone il riassorbimento e favorendone così l’eliminazione. Generalmente sono prescritti per ridurre il colesterolo, ma possono essere impiegati efficacemente per ridurre i sintomi diarroici dovuti ad un eccesso di acidi biliari.

Ondansetron

L’ondansentron (Zofran^®) è il capostipite dei farmaci antagonisti dei recettori 5-HT3 della serotonina. Generalmente è usato come antiemetico, per ridurre la nausea e il vomito indotte dalle terapie oncologiche. Alcuni studi¹⁷ ne hanno però evidenziato l’efficacia nel ridurre la diarrea e l’urgenza evacuativa rispetto al placebo. Tuttavia il suo utilizzo è risultato inefficace sul dolore addominale.

L’effetto collaterale più comune dell’ondansetron sembra essere la stitichezza. Tuttavia, al momento, il farmaco non è autorizzato per l’IBS con prevalenza di diarrea.

Farmaci per la costipazione

Fibre

Generalmente l’uso di fibre alimentari e agenti di massa è consigliato per regolarizzare la funzione intestinale nei pazienti con IBS. Un aumento dell’apporto giornaliero di fibre, infatti, può favorire la formazione di feci più morbide e voluminose, stimolando la peristalsi e facilitando la defecazione.

In particolare, in uno studio¹⁸ randomizzato controllato con placebo la fibra di semi di Psyllium ha migliorato la severità dei sintomi del colon irritabile, ad eccezione del dolore addominale e della qualità della vita generale dei pazienti. La crusca non ha invece portato a cambiamenti significativi nei sintomi, oltre ad essere scarsamente tollerata dai pazienti. La gomma di guar, una fibra insolubile, ha invece mostrato di ridurre i sintomi complessivi e il dolore addominale dei pazienti affetti da IBS¹⁹.

Infine una meta-analisi²⁰ ha mostrato che le fibre solubili, ma non quelle insolubili, sono efficaci nel ridurre i sintomi generali dell’IBS. Esse, inoltre, hanno minimi effetti collaterali e bassi costi.

Lassativi

I lassativi sono sostanze che stimolano la peristalsi intestinale, favorendo l’evacuazione. Solitamente si dividono in base al loro diverso meccanismo d’azione in:

osmotici:
- glicole polietilenico (Macrogol^®);
- sali di magnesio;
- mannitolo;
- sorbitolo;
- lattulosio.
lassativi stimolanti:
- bisacodile (Dulcolax^®);
- sodio picosolfato (Guttalax^®);
- senna;
- frangula;
- rabarbaro;
- cascara.
agenti emollienti:
- glicerina;
- olio di vaselina.

Generalmente i lassativi sono considerati farmaci di prima linea per il trattamento della stitichezza da colon irritabile. I lassativi stimolanti e quelli osmotici, infatti, migliorano la stipsi cronica²¹. Tuttavia l’efficacia di questi farmaci nei pazienti che soffrono di colon irritabile è stata raramente oggetto di studio. Le uniche ricerche condotte su pazienti con IBS riguardano il glicole polietilenico (Macrogol^®), un lassativo osmotico che ha mostrato di aumentare i movimenti intestinali spontanei (rispetto al placebo) dopo 4 settimane di assunzione²². Esso ha inoltre migliorato il gonfiore, sebbene non abbia avuto alcun effetto sul dolore addominale, che in alcuni pazienti può invece aumentare durante il suo utilizzo.

Va notato, infine, che il consumo di alcuni lassativi, come il mannitolo, il sorbitolo e il lattulosio andrebbe opportunamente valutato nei pazienti con IBS a causa del loro elevato contenuto di FODMAP. Il loro utilizzo può infatti aumentare il gonfiore e il dolore addominale.

Farmaci prosecretori

I farmaci prosecretori sono farmaci utilizzati per il trattamento della costipazione idiopatica cronica. Essi, infatti, stimolano significativamente la peristalsi intestinale, aumentando il contenuto di elettroliti e liquidi nel lume intestinale. I principali farmaci prosecretori sono il lubiprostone (Amitiza^®) e la linaclotide (Constella^®).

Il lubiprostone è risultato efficace nel miglioramento della costipazione, la consistenza delle feci, il gonfiore e il dolore addominale. Tuttavia la sua efficacia sul dolore addominale deve essere ulteriormente approfondita²³. Il dosaggio suggerito è di 8 µg per via orale, due volte al giorno con cibo e acqua. Gli eventi avversi più comuni sono la diarrea, la nausea, la distensione addominale, il dolore addominale, la flatulenza, il dolore addominale superiore e il vomito.

La linaclotide migliora la costipazione, aumentando il flusso d’acqua nell’intestino e accelerando il transito gastrointestinale. Alcuni studi su animali hanno inoltre evidenziato come essa migliori l’ipersensibilità viscerale, riducendo la sensibilità dei nocicettori del colon, responsabili della percezione del dolore periferico. La dose raccomandata è di 290 µg per via orale, una volta al giorno prima dei pasti. Gli eventi avversi più frequenti sono la diarrea, il dolore addominale, la flatulenza, il mal di testa, la gastroenterite virale e la distensione addominale²⁴.

Conclusioni

I farmaci per il colon irritabile sono sintomatici. Essi possono quindi alleviare i sintomi come il dolore, la stipsi e la diarrea, senza però risolverne la causa. L’IBS è infatti una patologia cronica, causa di disturbi persistenti e recidivanti, ad eziologia sconosciuta e pertanto senza una cura definitiva. È necessario quindi imparare a convivere con il colon irritabile, utilizzando un approccio multi-fattoriale, che non si basi unicamente sui farmaci. Altri fattori attinenti la dieta, lo stile di vita e la dimensione psicologica del paziente possono infatti concorrere ad una prognosi eccellente per chi soffre di intestino irritabile.