Negli ultimi anni l’uso del gastroprotettore in età pediatrica è aumentato significativamente. Diversi studi hanno infatti evidenziato come l’uso degli inibitori di pompa protonica (IPP) sia cresciuto sensibilmente tra i lattanti1 (0-1 anni) e i bambini2 (>1 anno). Sempre più spesso, inoltre, la loro prescrizione è off-label. Nella pratica clinica, infatti, gli IPP sono utilizzati frequentemente al di fuori delle condizioni autorizzate per l’uso pediatrico. Capita, ad esempio, che il gastroprotettore sia prescritto per i sintomi atipici del reflusso, come la tosse cronica o l’asma, senza che vi sia evidenza diagnostica di malattia da reflusso gastroesofageo (GERD). Il maggior ricorso alla gastroprotezione tra i bambini è stato quindi guidato da un utilizzo improprio degli IPP, spesso inutile, se non dannoso.
Il gastroprotettore nel bambino: indicazioni
Attualmente l’utilizzo dei gastroprotettori in età pediatrica è previsto solo per un ristretto numero di condizioni. In particolare, il loro uso nei bambini di età superiore a 1 anno è autorizzato solo per il trattamento della:
- malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE);
- esofagite erosiva;
- ulcera peptica;
- eradicazione dell’Helicobacter pylori;
- esofagite eosinofila.
Malattia da reflusso gastroesofageo
Una delle indicazioni più comuni dei gastroprotettori è il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo. In questo caso i farmaci IPP possono essere utilizzati dopo un’attenta valutazione dei sintomi del bambino, tesa ad accertare clinicamente la presenza della MRGE. Generalmente nei bambini in età linguistica i sintomi della malattia da reflusso sono sovrapponibili a quelli dei pazienti adulti. Tuttavia, nei bimbi in età pre-linguistica, il medico dovrà invece valutare la presenza di segni indicativi della malattia da reflusso, come:
- rigurgito ricorrente;
- irritabilità;
- ritardo della crescita;
- rifiuto del cibo;
- posture distoniche del collo;
- tosse;
- raucedine;
- apnea;
- erosione dentaria.
Va notato, tuttavia, che la sola valutazione dei sintomi può trarre in errore, portando a diagnosi falsamente positive di malattia da reflusso. Un recente studio3 su 85 bambini di 2-3 anni, con sintomi da MRGE, ha infatti rivelato come solo una parte minoritaria di loro ne fosse affetta realmente. In particolare, solo 3 bambini avevano un indice di reflusso anomalo accertato con pH-impedenzometria esofagea, mentre altri 7 mostravano segni di esofagite da reflusso all’endoscopia superiore. Ciò suggerisce come gli IPP debbano essere impiegati con cautela, in assenza di una documentata malattia da reflusso gastroesofageo.
Infine, i gastroprotettori dovrebbero essere utilizzati per il più breve tempo e al minor dosaggio efficace possibile. In linea generale l’uso degli IPP nel bambino non dovrebbe superare le 4-8 settimane di trattamento4, con dosaggi che variano in base al tipo di gastroprotettore (si veda Tab. 1).
| – Omeprazolo | 1–4 mg/kg/die |
| – Esomeprazolo | 10 mg/die (peso <20kg) or 20 mg/die (peso >20kg) |
| – Pantoprazolo | 1–2 mg/kg/die |
Il gastroprottetore nel lattante: indicazioni
Attualmente le linee guida5 circa all’utilizzo dei gastroprotettori nei lattanti (<1 anno) attengono esclusivamente la malattia da reflusso gastroesofageo. In questo caso i farmaci IPP dovrebbero essere utilizzati sempre sotto la supervisione di un gastroenterologo pediatrico e solo dopo aver provato i trattamenti di prima e seconda linea. In primo luogo è consigliabile evitare un eccessivo consumo di latte o cibo, riducendo il volume dei pasti e aumentandone la frequenza. Inoltre è possibile utilizzare formule alimentari addensanti, in grado di “ispessire” il latte, così da ridurne l’eventuale risalita. In secondo luogo è consigliabile provare ad eliminare il latte vaccino dalla dieta del piccolo e valutare una possibile allergia alle proteine del latte, spesso causa di reflusso gastroesofageo6.
Solo a questo punto, qualora gli interventi non siano risultati efficaci, il gastroenterologo pediatrico valuterà se e come utilizzare il gastroprotettore. Va notato, infatti, che solo una parte minoritaria degli attacchi di reflusso è di tipo acido. Basti pensare che in uno studio7 che ha analizzato ben 4159 episodi di reflusso di lattanti, solo 369 casi erano acidi. Ciò suggerisce come l’uso degli IPP possa risultare inefficace nel trattamento del reflusso infantile, il cui contenuto è spesso non acido o solo debolmente acido.
Infine, è necessario ricordare che il reflusso del lattante è il più delle volte un fenomeno fisiologico, che migliora da solo, quando lo sfintere esofageo raggiunge la piena maturità tra i 6 e i 12 anni
IPP in età pediatrica: effetti collaterali
Generalmente l’uso dei gastroprotettori in età pediatrica è ritenuto sicuro nel breve termine. Il loro utilizzo per periodi limitati si associa infatti a effetti collaterali minori e reversibili, sebbene non rari. In particolare, circa il 34% dei bambini che assumono IPP riporta mal di testa, nausea, diarrea o stitichezza8. Tuttavia un loro uso a lungo termine si associa invece ad un aumento del rischio di infezioni del tratto gastrointestinale e delle basse vie respiratorie, fratture ossee e allergie9. La protratta soppressione acida dello stomaco dovuta agli IPP può infatti ridurre uno dei primari filtri immunologici del corpo, la barriera acida gastrica, oltre a limitare l’assorbimento di alcuni micronutrienti e a causare alterazioni del microbioma intestinale.
Conclusioni
Negli ultimi anni l’uso dei gastroprotettori in età pediatrica è cresciuto enormemente, anche tra i i bambini di età inferiore a 1 anno. Tuttavia il loro utilizzo dovrebbe essere riservato al trattamento di specifiche condizioni, accertate clinicamente e, qualora ve ne sia indicazione, verificate endoscopicamente. La loro somministrazione, inoltre, dovrebbe realizzarsi al più basso dosaggio possibile e per il minor tempo possibile. Sebbene il loro utilizzo a breve termine sia sicuro, l’uso cronico può infatti associarsi ad effetti avversi non trascurabili, che esigono cautela nella loro prescrizione.
