Protezione per lo stomaco: quando si prende

Gli inibitori di pompa protonica (IPP), noti comunemente come gastroprotettori, sono farmaci che abbattono la produzione di acido gastrico. Gli IPP, infatti, sono utilizzati per il trattamento della patologie acido-correlate, come la malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) e l’ulcera. Negli ultimi anni il loro uso è cresciuto significativamente, raggiungendo livelli di prescrizione mai toccati precedentemente. Le indicazioni terapeutiche degli IPP approvate dalle società scientifiche internazionali sono infatti aumentate nel corso degli anni. Gli inibitori di pompa protonica hanno inoltre sostituito i meno efficaci H2 antagonisti (ranitidina, etc.), assorbendone il bacino di consumatori. Tuttavia ciò spiega solo parzialmente l’incremento nell’utilizzo degli IPP che, invece, appare sostenuto da una loro sovra-prescrizione[1] e da un loro utilizzo improprio[2], inutile, se non dannoso per i pazienti. In questo articolo cercheremo quindi di chiarire quando si prende la protezione per lo stomaco e quando, invece, non prendere il gastroprotettore.

Quando bisogna prendere la protezione per lo stomaco?

Generalmente l’uso degli inibitori di pompa protonica è indicato per la prevenzione e il trattamento dei disturbi acido-correlati. In particolare, è indicato prendere la protezione per lo stomaco in caso di[3–4]:

• trattamento e mantenimento dell’esofagite da reflusso;
• malattia da reflusso non erosiva (NERD), caratterizzata da un eccesso di acido nell’esofago o da un’ipersensibilità esofagea all’acido;
• accertata malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) con sintomi extra-esofagei (tosse cronica, raucedine, asma);
• complicanze da MRGE, incluse le stenosi esofagee e l’esofago di Barrett;
• esofagite eosinofila rispondente agli IPP;
• eradicazione dell’infezione da Helicobacter pylori in combinazione con antibiotici;
• trattamento delle ulcere peptiche negative per H. pylori;
• trattamento sintomatico della dispepsia indotta da farmaci antinfiammatori non-steroidei(FANS);
• prevenzione delle ulcere gastriche da FANS;
• guarigione delle ulcere gastriche da FANS e trattamento del loro sanguinamento;
• terapia medica della sindrome di Zollinger Ellison (ZES);
• trattamento a breve termine di pazienti con dispepsia funzionale, in particolare per la variante della dispepsia caratterizzata da dolore epigastrico;
• prevenzione delle ulcere da stress nei pazienti critici, in particolare quelli affetti da ventilazione meccanica prolungata e presenza di coagulopatia.

Quando non prendere il gastroprotettore?

Si stima che l’aumento dell’uso dei gastroprotettori sia dovuto ad un loro eccesso di prescrizione o a un loro utilizzo improprio. In alcuni casi, infatti, gli IPP sono indicati per trattare una particolare condizione, come ad esempio la dispepsia funzionale, ma sono sovrautilizzati, prevedendo, ad esempio, trattamenti a lungo termine. In altri casi, come l’uso dei FANS in assenza di fattori di rischio, l’uso degli IPP non è invece indicato, sebbene essi siano ugualmente prescritti.

Nello specifico è consigliabile non prendere il gastroprotettore in caso di[4–5]:

• sola assunzione di antinfiammatori steroidei (cortisonici);
• uso di antinfiammatori non steroidei (FANS, acido acetilsalicilico (aspirina), COXIB) in pazienti <65 anni o senza altri fattori di rischio;
• sola assunzione di farmaci antidepressivi SSRI;
• uso di eparina a basso peso molecolare o warfarin da soli, senza fattori di rischio;
• uso dei farmaci antiaggreganti Ticlopidina o Clopidogrel da soli, senza fattori di rischio;
• assunzione di bifosfonati;
• assunzione di antibiotici;
• gastrite atrofica;
• gastrectomia parziale/totale;
• trattamento eccessivo della dispepsia funzionale;
• pazienti con malattia epatica cronica e ipertensione portale;
• prevenzione dell’ulcera da stress nei pazienti non ricoverati in terapia intensiva;
• assenza di una rivalutazione regolare da parte dei medici dei pazienti che assumono una terapia cronica con IPP.

Gastroprotettori e antinfiammatori

Uno dei casi più frequenti di utilizzo improprio dei gastroprotettori è quello dei pazienti in trattamento con farmaci antinfiammatori non steroidei, come i FANS (ibuprofene, etc.) e l’acido acetilsalicilico (aspirina, cardioaspirina) in assenza di fattori di rischio. Sebbene nella prassi clinica si sia soliti prescrivere l’inibitore di pompa protonica, in realtà il gastroprotettore andrebbe preso solo in presenza di uno o più dei seguenti fattori di rischio[4]:

• storia di ulcera peptica o di sue complicanze, in particolare episodi pregressi di sanguinamento;
• età >65 anni;
• uso di FANS/COXIB ad alte dosi o in combinazione con altri farmaci gastrotossici o anticoagulanti (più FANS/COXIB, corticosteroidi, antidepressivi SSRI, warfarin)
• uso dell’aspirina, anche a basso dosaggio nei pazienti anziani, o in combinazione con altri farmaci (FANS/COXIB, corticosteroidi, anticoagulanti, clopidogrel);
• uso di ticlopidina o clopidogrel in pazienti ad alto rischio (vedere sopra);
• uso acuto di FANS/COXIB in pazienti che assumono cronicamente farmaci anticoagulanti o antipiastrinici.

Conclusioni

In sintesi, la protezione per lo stomaco può essere presa per la prevenzione e il trattamento dei disturbi acido-correlati, opportunamente diagnosticati e sulla base di periodiche rivalutazioni mediche del paziente.

Gli IPP sono indicati per il trattamento della MRGE nelle sue diverse forme e possibili complicanze, dell’ulcera peptica negativa per H. pylori e per la prevenzione di quelle da FANS in soggetti a rischio, oltre che per il trattamento a breve termine della dispepsia funzionale. Essi, inoltre sono utilizzati in associazione agli antibiotici per l’eradicazione dell’infezione da H. pylori. Gli IPP, invece, non dovrebbero essere presi per la prevenzione delle ulcere da FANS in soggetti senza di fattori di rischio e in caso di sola terapia con corticosteroidi, trattamento antipiastrinico o anticoagulante, senza ulteriori fattori di rischio.

Nel caso di uso eccessivo o improprio dei gastroprotettori è raccomandabile interromperne l’utilizzo. Vale la pena ricordare, tuttavia, che la sospensione degli IPP, anche dopo limitati periodi di trattamento (8 settimane), dovrebbe essere graduale e non improvvisa. L’interruzione brusca della terapia può infatti causare iperacidità di rimbalzo (effetto rebound), che può aggravare i sintomi acido-correlati nel periodo successivo al trattamento farmacologico.