domenica, Febbraio 5, 2023
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Reflusso che non passa con il gastroprotettore

La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) si ha quando l’esofago è esposto ripetutamente all’acido o al contenuto gastrico determinando sintomi o lesioni esofagee. Generalmente il cibo passa dall’esofago allo stomaco attraverso lo sfintere esofageo inferiore, che si apre per consentirne il passaggio, per poi chiudersi nuovamente, così da impedirne la risalita. Talvolta, però, lo sfintere è incontinente; l’acido risale nell’esofago che, in presenza di una ridotta capacità difensiva,  subisce l’azione corrosiva ed irritativa dei succhi gastrici. I sintomi del reflusso sono quindi provocati più comunemente dal contatto della mucosa esofagea con l’acido e il contenuto dello stomaco. La terapia della MRGE è perciò mirata a ridurre la produzione di acido. I farmaci che assolvono questa funzione sono gli inibitori di pompa protonica (IPP), molecole in grado di abbattere drasticamente la secrezione acida dello stomaco. Gli IPP, infatti, riducono i sintomi del reflusso nella maggior parte dei pazienti. Tuttavia in una parte non trascurabile della popolazione il “reflusso non passa con il gastroprotettore“.

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Reflusso che non passa: perché?

Generalmente gli inibitori di pompa protonica sono efficaci per la cura dell’esofagite erosiva. Gli IPP, infatti, favoriscono la cicatrizzazione delle lesioni esofagee, riducendo l’acidità del reflusso e quindi la sua azione corrosiva. In particolare, il loro l’utilizzo a dose doppia, per 8 settimane, guarisce l’80-90% dei pazienti con esofagite erosiva moderata e il 70-80% di quelli con esofagite di grado severo. Gli IPP sono quindi risolutivi per la cura dell’esofagite. Tuttavia una percentuale compresa tra il 20% e il 40% dei pazienti con MRGE non risponde, completamente o parzialmente, alla terapia con gli inibitori di pompa protonicaPerché?  La ragione è che spesso la malattia da reflusso gastroesofageo sottende disturbi diversi dall’esofagite erosivain cui l’acido non è, almeno non solamente, la causa del processo patologico. In questi casi l’utilità terapeutica degli IPP è quindi solo parziale, se non del tutto nulla.

Reflusso che non passa: le cause

Nei pazienti refrattari alla terapia con IPP, la malattia da reflusso gastroesofageo può implicare disturbi in cui l’acido non rappresenta il solo fattore patologico. In questi casi, infatti, i sintomi esofagei si manifestano come espressione di diversi fenotipi di malattia:

  • malattia da reflusso non-erosiva non erosiva (o non-erosive reflux disease, NERD);
  • esofago ipersensibile all’acido;
  • esofago ipersensibile al non-acido;
  • pirosi funzionale;
  • disturbi della motilità esofagea.

Nei casi di malattia da reflusso non erosiva (NERD), la mucosa esofagea non presenta alterazioni macroscopiche evidenziabili attraverso l’endoscopia. In questo caso il paziente lamenta i sintomi del reflusso, pur avendo una mucosa apparentemente normale, priva di manifestazioni infiammatorie da reflusso acido. Tuttavia nella malattia da reflusso  non erosiva i sintomi sono ancora riconducibili ad un’anomala esposizione esofagea all’acido. L’utilizzo degli IPP rimane quindi la terapia d’elezione, a dose singola o doppia e, eventualmente, in associazione ad altri farmaci.

Nei casi di esofago ipersensibile all’acido, la mucosa esofagea è invece esposta ad un livello d’acidità nella norma. In questo caso i sintomi non sono causati dall’iperacidità, ma da un’eccessiva reattività dell’esofago all’acido. L’utilizzo degli IPP continua quindi ad essere indicato, raddoppiando la dose e, eventualmente, in associazione ad altri farmaci.

Nei casi di esofago ipersensibile al non-acido, le pareti esofagee sono esposte ad un livello d’acidità normale. Tuttavia i sintomi sono provocati dal reflusso di contenuto gastrico non acido. È possibile, ad esempio, che nello stomaco refluisca bile proveniente dal duodeno o semplicemente cibo. Tale eventualità è accertabile attraverso l’esame della pH-impedenzometria, che consente di stabilire se i momenti in cui il paziente lamenta i sintomi coincidono con quelli in cui l’esofago è “bagnato” dal reflusso non acido. In questo caso l’utilizzo degli IPP è inutile. Gli inibitori di pompa, infatti, non solo si limitano a ridurre il livello di acidità, ma possono aumentare anche la frequenza dei reflussi non acidi1.

Nei pazienti con pirosi funzionale non solo l’esposizione dell’esofago all’acido ha valori normali, ma i sintomi insorgono indipendentemente dagli episodi di reflusso, siano essi acidi o non-acidi. In questo caso i sintomi sono dovuti ad una condizione d’ipersensibilità viscerale, che amplifica la percezione degli stimoli meccanici cui l’esofago può essere esposto. Il semplice passaggio di cibo, ad esempio, può procurare fastidio a causa dell’accentuata sensibilità viscerale esofagea. Anche in questo caso l’utilizzo degli IPP è evidentemente inutile.

Infine nel caso dei disturbi della motilità esofagea, come ad esempio l’acalasia, i sintomi, solo in parte sovrapponibili a quelli del reflusso, sono dovuti ad alterazioni della funzionalità esofagea. In questi casi gli IPP sono indicati solo per limitare il danno da esposizione all’acido, ma non sono in alcuna misura risolutivi.

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Reflusso che non passa: sicuri che l’esofagite sia guarita?

Finora si è osservato come i pazienti che non rispondo alla terapia con IPP possano soffrire di disturbi in cui l’acido non è il solo fattore patologico. Tuttavia la mancata risposta ai farmaci può dipendere anche da un’incompleta guarigione dell’esofagite. La mucosa esofagea, infatti, potrebbe essere ancora infiammata o presentare delle microlesioni, non pienamente cicatrizzate, in grado di provocare sintomi anche in presenza di un reflusso debolmente acido. In questi casi gli IPP continuano ad essere la terapia d’elezione, ma è necessario rispettare la terapia, assumendoli con regolarità, a stomaco vuoto, 30 minuti prima dei pasti. Inoltre può essere opportuno:

  • aumentare il dosaggio di somministrazione;
  • raddoppiare la frequenza di somministrazione, prevedendo una dose prima della cena per limitare il reflusso notturno;
  • cambiare il gastroprotettore: la sostituzione dell’IPP che si sta assumendo (per es. lansoprazolo) con un altra formulazione (per es. rabeprazolo) può infatti essere efficace tanto quanto l’aggiunta della doppia dose2.

Va notato, infine, che recenti studi di farmacogenomica3 hanno evidenziato come alcune caratteristiche genetiche dei pazienti possano influenzare l’assorbimento degli IPP, alterandone l’efficacia. Alcuni soggetti possono infatti metabolizzare il gastroprotettore più velocemente, con una conseguente riduzione del loro effetto. In questi casi è consigliabile scegliere un IPP che risenta meno del genotipo o aumentare il dosaggio dei farmaci, così da bilanciarne il minore effetto.

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Reflusso che non passa: cosa fare?

Generalmente la gestione della malattia da reflusso gastroesofageo prevede un approccio incrementale, basato su azioni graduali, modulate sulla base della risposta del soggetto.

Innanzitutto è necessario che il paziente modifichi opportunamente il proprio stile di vita, prestando attenzione alle sue abitudini alimentari e comportamentali. La terapia farmacologica prevede invece l’utilizzo degli inibitori di pompa protonica, cui possono essere aggiunti, nel caso di una risposta insoddisfacente agli IPP, i dispositivi a base di alginati e/o dispositive medici/antiacidi. Quest’ultimi, infatti, possono contribuire significativamente alla riduzione dei sintomi del reflusso, intrappolando il contenuto acido nello stomaco e proteggendo l’esofago dagli stimoli lesivi. Nel caso, però, la risposta del paziente continui ad essere solo parziale, nonostante la sua aderenza alla terapia, è necessario eseguire ulteriori accertamenti.

Gli esami diagnostici raccomandati sono l’esofagogastro-duodenoscopia con biopsia, da effettuare anche qualora la mucosa appaia normale. L’esame istologico potrebbe infatti rilevare segni di esofagite non-erosiva. Un ulteriore esame è la pH-impedenzometria delle 24h, che consente di stabilire se l’esposizione esofagea all’acido è normale o patologica e se i sintomi si associano agli episodi di reflusso o meno. In tal modo è possibile valutare se il paziente soffra di esofago ipersensibile all’acido o al non acido o di pirosi funzionale. Infine la manometria esoafegea e l’esame radiologico, indicati in caso di disfagia o di dolore toracico, consentono di valutare possibili disturbi della motilità esofagea.

Reflusso che non passa: i farmaci

Una volta eseguiti gli esami diagnostici, è possibile rimodulare la terapia farmacologica.

Innanzitutto nel caso di esoafagite non-erosiva e di esofago ipersensibile all’acido l’utilizzo degli IPP continua ad essere indicato, preferibilmente a dose doppia. Al contrario, nel caso di esofago ipersensibile al non acido e di pirosi funzionale, gli IPP non trovano indicazione.

Va notato, inoltre, che nella NERD e nell’esofago ipersensibile all’acido e al non acido può essere indicato l’uso del Baclofen, un farmaco solitamente prescritto per il trattamento della spasticità. Il suo impiego ha dimostrato di ridurre significativamente gli episodi di reflusso acido e non acido, limitando i rilassamenti dello sfintere esofageo4. Tuttavia i suoi effetti collaterali, come l’insonnia, la nausea o le vertigini, lo rendono scarsamente tollerato dai pazienti. Nei casi di reflusso biliare potrebbe invece essere indicato l’utilizzo dei sequestranti biliari, come la colestiramina. Tali farmaci si legano agli acidi biliari del duodeno, favorendone l’eliminazione. La loro somministrazione potrebbe quindi limitare il reflusso duodeno-gastroesofageo.

Infine nei casi di pirosi funzionale può essere indicato l’utilizzo dei farmaci antidepressivi. Essi, infatti, hanno dimostrato di ridurre la sensibilità dell’esofago, attraverso un’azione prevalentemente analgesica. In particolare gli antidepressivi triciclici e gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) possono regolare la sensibilità viscerale esofagea, oltre ad influenzare la motilità gastrointestinale. Va notato, tuttavia, che solo i farmaci SSRI, come il citalopram e la fluoxetina, hanno mostrato di essere efficaci nei pazienti che non rispondono alla terapia con IPP5.

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La chirurgia anti-reflusso

La chirurgia anti-reflusso, intesa come fundoplicatio secondo Nissen o secondo Toupet, può essere valutata nei casi refrattari di esofagite non erosiva e di esofago ipersensibile all’acido e al non acido. Essa ha infatti mostrato di essere efficace almeno quanto la terapia con IPP (nei pazienti non refrattari) per il controllo del bruciore retrosternale e del rigurgito acido6. Tuttavia l’intervento chirurgico può avere complicazioni, tra le quali le più frequenti sono la disfagia, la flatulenza e l’incapacità di eruttare. Inoltre la sua riuscita è strettamente dipendente dall’operatore che la esegue. I pazienti operati possono inoltre andare incontro a recidive, che costringono a riprendere il trattamento con gli IPP o a interventi di revisione.

La chirurgia anti-reflusso andrebbe quindi effettuata solo nei casi in cui i pazienti non rispondano alla terapia con IPP e dopo un’approfondita valutazione medica, basata su esami diagnostici, come la manometria esofagea e la pH-impedenzometria. È consigliabile, inoltre, rivolgersi a centri specializzati, che abbiano una lunga e consolidata esperienza.

Prof. Edoardo V. Savarino
Prof. Edoardo V. Savarino
Professore Associato di Gastroenterologia presso il Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Oncologiche e Gastroenterologiche - DiSCOG Università degli Studi di Padova - Azienda Ospedaliera Università di Padova Via Giustiniani, 2 35121 Padova, Italy

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