giovedì, Dicembre 2, 2021
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Reflusso che non passa con l’omeprazolo

La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) si ha quando l’esofago è esposto ripetutamente all’acido gastrico. Generalmente il cibo passa dall’esofago allo stomaco attraverso lo sfintere esofageo. Quando s’ingoia il cibo, lo sfintere si apre per consentirne il passaggio, per poi chiudersi nuovamente, così da impedirne la risalita. Talvolta, però, lo sfintere è incontinente; l’acido risale nell’esofago che, privo di un adeguato rivestimento, subisce l’azione corrosiva dei succhi gastrici. La terapia per il reflusso prevede quindi l’inibizione della secrezione acida dello stomaco. I farmaci che assolvono questa funzione sono gli inibitori di pompa protonica (IPP), molecole in grado di abbattere drasticamente la produzione di acido gastrico. Gli IPP riducono i sintomi da reflusso nella maggior parte dei soggetti. Tuttavia in una parte non trascurabile della popolazione, il “reflusso non passa con l’omeprazolo“.

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Reflusso che non passa: perché?

Generalmente gli inibitori di pompa protonica sono particolarmente efficaci nella cura dell’esofagite erosiva. Gli IPP, infatti, favoriscono la cicatrizzazione delle lesioni esofagee dovute al reflusso acido. In uno studio, ad esempio, la somministrazione di esomeprazolo (40mg/die) per 8 settimane ha portato alla guarigione dell’esofagite di grado moderato nel 90% dei pazienti. Inoltre, l’utilizzo di una seconda dose di farmaco nell’arco della giornata risolve anche i casi di esofagite più severa. Infine l’utilizzo continuativo degli IPP, a basso dosaggio, evita la ricomparsa delle lesioni nel lungo termine.

L’efficacia degli inibitori di pompa protonica sull’esofagite è dovuta alla loro capacità di ridurre la secrezione di acido gastrico. In “assenza” di succhi gastrici, infatti, le pareti dell’esofago guariscono e i sintomi del reflusso spariscono, man mano che le lesioni si cicatrizzano. Gli inibitori di pompa sono quindi risolutivi per la cura dell’esofagite. Tuttavia in una parte della popolazione il reflusso non guarisce con i farmaci IPP. Si stima, infatti, che una percentuale compresa tra il 20% e il 40% dei pazienti non risponde alla terapia. Perchè? La ragione è semplice. Spesso la malattia da reflusso gastroesofageo sottende disturbi diversi, la cui causa non sempre è l’acido gastrico. In questi casi l’utilizzo degli IPP, la cui funzione è l’inibizione dell’acido, non ha alcuna utilità terapeutica.

Reflusso che non passa con l’omeprazolo: di cosa potrebbe trattarsi?

Nei casi di reflusso resistente agli IPP, i sintomi del reflusso potrebbero essere dovuti a disturbi in cui l’acido non ha un ruolo fondamentale. I sintomi, infatti, potrebbero essere dovuti a:

  • esaofago ipersensibile all’acido;
  • esofago ipersensibile al non-acido;
  • pirosi funzionale;
  • reflusso di bile;
  • disturbi della motilità esofagea.

Nei casi di esofago ipersensibile all’acido, la mucosa esofagea è esposta ad un livello acidità nella norma. In questo caso i sintomi non sono causati dall’iperacidità, ma da un’eccessiva reattività dell’esofago all’acido. Il solo utilizzo degli IPP non è quindi risolutivo e non porta alla scomparsa dei sintomi.

Nei casi di esofago ipersensibile al non-acido, le pareti esofagee sono esposte ad un livello di acidità normale. Se si effettua una pH-metria, che consente la misurazione dell’acidità, l’esposizione della mucosa all’acido risulta nella norma. In questi casi i sintomi sono dovuti al reflusso di contenuto gastrico alcalino. L’utilizzo degli IPP è quindi inutile. Gli inibitori di pompa, infatti, non solo si limitano a ridurre il livello di acidità, ma possono aumentare anche le frequenza dei reflussi non acidi.

Nei casi di pirosi funzionale i sintomi, erroneamente attribuiti al reflusso, sono invece dovuti ad un’ipersensibilità viscerale. In altre parole i sintomi sono causati da stimoli di tipo meccanico. Il semplice passaggio di cibo può procurare fastidio a causa dell’accentuata sensibilità viscerale dell’esofago. Nei pazienti con pirosi funzionale, infatti, non solo l’esposizione dell’esofago all’acido ha valori normali, ma i sintomi insorgono indipendentemente dagli episodi di reflusso. Anche in questo caso l’utilizzo degli IPP è evidentemente inutile.

Nei casi di reflusso biliare, i sintomi imputati al reflusso gastroesofageo sono dovuti al reflusso duodenale di bile nell’esofago. In questi casi l’utilizzo degli IPP è utile solo nel caso in cui la pH-metria riveli un livello di acidità patologica e indichi quindi la concomitante presenza di reflusso acido.

Nel caso dei disturbi della motilità esofagea, come ad esempio l’acalasia, i sintomi, solo in parte sovrapponibili a quelli del reflusso, sono dovuti ad alterazioni funzionali dell’esofago. In questi casi gli IPP sono indicati solo per limitare il danno da esposizione all’acido, ma non sono in alcuna misura risolutivi.

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Reflusso che non passa: sicuri che l’esofagite sia guarita?

In alcuni casi i sintomi che non rispondono agli IPP potrebbero dipendere dal semplice fatto che l’esofagite non è risolta completamente. La mucosa esofagea potrebbe essere ancora infiammata; inoltre potrebbero esserci delle microlesioni, non pienamente cicatrizzate, in grado di procurare sintomi anche in presenza di un reflusso debolmente acido. In questi casi gli IPP continuano ad essere la terapia d’elezione, ma è opportuno:

  • rispettare la terapia, assumendo gli IPP con regolarità, a stomaco vuoto, 30 minuti prima dei pasti;
  • aumentare il dosaggio di somministrazione;
  • raddoppiare la frequenza di somministrazione, prevedendo una dose prima della cena per limitare il reflusso notturno.
  • cambiare il gastroprotettore; secondo uno studio la sostituzione dell’IPP che si sta assumendo (per es. lansoprazolo) con un altra formulazione (per es. esomeprazolo) potrebbe essere efficace tanto quanto l’aggiunta della doppia dose.

Reflusso che non passa: cosa fare?

Innanzitutto quando il reflusso non risponde alla terapia con i farmaci IPP, è raccomandabile eseguire ulteriori esami diagnostici dopo un’attenta valutazione dei sintomi. La gastroscopia, ad esempio, consente di stabilire se l’esofagite è migliorata con gli IPP o di accertare patologie concomitanti. La manometria, invece, permette di escludere i disturbi della motilità esofagea, come per esempio l’acalasia.

Un’esame particolarmente importante in caso di sintomi refrattari agli IPP è la pH-metria. Quest’esame, infatti, consente di stabilire se l’esposizione esofagea all’acido è normale o patologica. Nel caso in cui il livello di acidità sia patologico nonostante la terapia, l’utilizzo degli IPP continua ad essere indicato. Tuttavia è raccomandabile rimodulare dosaggio e frequenza di somministrazione.

Nel caso in cui il livello di acidità sia nella norma è invece raccomandabile valutare l’utilizzo di farmaci alternativi o complementari agli IPP.

Reflusso che non passa: nuovi farmaci

Quando il reflusso è refrattario agli IPP e i livelli di acidità sono nella norma, è possibile valutare l’utilizzo di nuovi farmaci per i sintomi del reflusso.

Nei casi di esofago ipersensibile all’acido è raccomandato l’utilizzo, in associazione agli IPP, di un protettore della mucosa esofagea. Si tratta di dispositivi medici di recente introduzione, in grado di aumentarne le difese della mucosa. L’utilizzo dei protettori esofagei, in realtà, è indicato nel reflusso gastroesofageo in generale. Tuttavia è particolarmente consigliato nei casi di ipersensibilità all’acido.

Nei casi di esofago ipersensibile al non-acido potrebbe essere indicato l’uso del Baclofen, un farmaco solitamente prescritto per il trattamento della spasticità. Il suo impiego ha dimostrato di ridurre significativamente gli episodi di reflusso acido e non acido, riducendo i rilassamenti dello sfintere esofageo. Tuttavia i suoi effetti collaterali, come l’insonnia, la nausea o le vertigini, lo rendono scarsamente tollerato dai pazienti.

Nei casi di pirosi funzionale potrebbe invece essere indicato l’utilizzo dei farmaci antidepressivi. Essi, infatti, hanno dimostrato di ridurre la sensibilità dell’esofago, attraverso un’azione prevalentemente analgesica.

Nei casi di reflusso biliare potrebbe invece essere indicato l’utilizzo dei sequestranti biliari, come la colestiramina. Tali farmaci si legano agli acidi biliari del duodeno, favorendone il riassorbimento. Il loro utilizzo limita quindi la quantità di bile, che potrebbe arrivare all’esofago attraverso il reflusso duodenale. In questi casi gli IPP vanno utilizzati solo se il reflusso di bile si associa a quello acido.

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Nel caso dei disturbi della motilità esofagea, la terapia varia da disturbo a disturbo. Gli IPP, pur non essendo risolutivi, possono ridurre il danno esoafageo da acido.

In ogni caso si raccomanda di consultare sempre il proprio gastroenterologo per la modulazione della terapia farmacologica.

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Redazione Gastroprotezione.it
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