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Reflusso gastroesofageo: cause

Generalmente l’esofago è protetto dall’azione irritante dei succhi gastrici da meccanismi fisiologici, che impediscono la risalita del contenuto gastrico dallo stomaco o che ne limitano l’impatto sulla mucosa esofagea. Non sempre, però, essi funzionano correttamente. Anomalie organiche e comportamenti scorretti, infatti, possono esporre ripetutamente l’esofago all’azione dei succhi gastrici, causando la malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE).

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Le cause del reflusso gastroesofageo

La malattia da reflusso gastroesofageo è un disturbo cronico, che può essere provocato da cause diverse, organiche o comportamentali, spesso sinergiche tra loro.

Cause organiche

Meccanismi fisiopatologici

1. Alterato funzionamento dello sfintere esofageo inferiore

Generalmente il cibo passa dall’esofago allo stomaco attraverso lo sfintere esofageo inferiore (o lower esophageal sphincter LES), che si apre per consentirne il passaggio, per poi chiudersi nuovamente, così da impedirne la risalita. Tuttavia i soggetti con MRGE possono avere un minor tono del LES, che ne riduce la pressione, limitandone la chiusura. Essi, inoltre, possono avere frequenti rilassamenti transitori del LES (TLESR), indipendenti dalla deglutizione di cibo, che consentono la risalita di contenuto gastrico verso l’esofago.

I rilassamenti transitori dello sfintere esofageo rappresentano uno dei principali meccanismi fisiopatologici del reflusso gastroesofageo. Ad essi, infatti, si attribuisce il 48-73% dei sintomi della MRGE[1].

2. Ernia iatale

Spesso l’ernia iatale si associa al reflusso gastroesofageo. La risalita di parte dello stomaco attraverso lo iato diaframmatico, infatti, può alterare il funzionamento dello sfintere esofageo inferiore[2]. In particolare, i pazienti con grandi ernie iatali mostrano un LES più corto e debole, con un conseguente aumento degli episodi di reflusso, oltre che un grado maggiore di esofagite[3].

3. Alterata peristalsi esofagea

Generalmente il contenuto gastrico che raggiunge l’esofago viene eliminato meccanicamente dalla peristalsi esofagea e neutralizzato dal bicarbonato introdotto con la deglutizione della saliva[4]. Ciò riduce l’esposizione dell’esofago all’azione irritante dei succhi gastrici. Tuttavia nei pazienti con MRGE i meccanismi di clearance del reflusso gastrico sono alterati. In uno studio prospettico, infatti, il 21% dei pazienti con MRGE presentava una compromessa peristalsi esofagea, con conseguenti gravi sintomi di reflusso e danni alla mucosa[5].

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4. Alterata difesa della mucosa esofagea

La mucosa esofagea è dotata di fattori di difesa strutturali e funzionali, che evitano la penetrazione dei succhi gastrici nel tessuto esofageo[4]. Tuttavia l’esposizione prolungata e ripetuta al reflusso acido può ridurre le difese mucosali, esponendo l’esofago all’azione irritante dei succhi gastrici.

5. Ritardato svuotamento gastrico

Uno svuotamento gastrico ritardato può contribuire ai sintomi del reflusso gastroesofageo. Esso, infatti, può aumentare la distensione gastrica, favorendo il rilassamento transitorio del LES e i conseguenti sintomi postprandiali da reflusso[4].

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Condizioni organiche

La malattia da reflusso gastroesofageo può associarsi ad alcune condizioni organiche, spesso patologiche, che possono provocarne o aggravarne i sintomi.

Obesità

L’obesità è uno dei principali fattori di rischio per la MRGE. L’accumulo di grasso addominale, infatti, aumenta la pressione intra-grastica, favorendo la risalita del contenuto dello stomaco verso l’esofago. I soggetti obesi, inoltre, tendono a consumare pasti abbondanti e grassi che, a loro volta, alimentano il reflusso.

In linea generale i pazienti riferiscono un peggioramento dei sintomi della MRGE con l’aumento di peso, mentre riportano un miglioramento quando perdono peso e, come suggeriscono alcuni studi, dopo la chirurgia bariatrica.

I pazienti obesi, inoltre, tendono ad avere un’esofagite erosiva più severa e un maggior rischio per lo sviluppo dell’esofago di Barrett e dell’adenocarcinoma dell’esofago[6].

Gravidanza

Il reflusso gastroesofageo è un distrubo comune durante la gravidanza. Si stima che esso interessi il 30-80% delle donne incinte. La crescita del feto, infatti, esercita pressione sullo stomaco, favorendo la risalita dei succhi gastrici. Lo sfintere esofageo inferiore, a sua volta, oppone meno resistenza al reflusso gastrico in gravidanza. L’aumento degli ormoni estrogeni e del progesterone, infatti, ne riduce il tono, limitandone la chiusura.

Asma

Diversi studi hanno mostrato un legame tra asma e reflusso. Si stima che tra il 25% e l’80% degli adulti con asma soffra anche di MRGE[7]. L’asma, infatti, può favorire gli episodi di reflusso. In particolare, il broncospasmo sembrerebbe aumentare la frequenza dei rilassamenti transitori dello sfintere esofageo[8], favorendo la risalita di contenuto gastrico. Inoltre alcuni farmaci previsti per la terapia dell’asma, come il prednisone e il salbutamolo (Ventolin), possono contribuire a ridurre il tono del LES, sostenendo ulteriormente la MRGE.

Ansia

Molti studi hanno evidenziato l’associazione tra l’ansia e la MRGE, mostrando come i soggetti con livelli più alti di ansia abbiano una maggiore probabilità di soffrire di reflusso gastroesofageo[9]. L’ansia, infatti, può aumentare la percezione dei sintomi del reflusso[10], sebbene non sia di per sé sufficiente a causarlo. In particolare, alcune ricerche hanno mostrato come la somministrazione di stimoli stressanti aumenti la percezione del bruciore epigastrico. Ciò sarebbe dovuto all’effetto di un particolare ormone, la corticotropina (CRH), rilasciata dal corpo in risposta allo stress[11]. Essa, infatti, aumenta la sensibilità esofagea, amplificando le sensazioni provocate dall’esposizione dell’esofago al reflusso gastrico.

Sclerodermia

La sclerodermia è una malattia sistemica autoimmune, caratterizzata da fibrosi della cute e degli organi interni, oltre ad alterazioni dei vasi di piccolo calibro e del sistema immunitario. Chi ne è affetto riporta spesso i sintomi della MRGE, soprattuto nella fase avanzata della malattia. La sclerodermia, infatti, può ridurre il tono dello sfintere esofageo inferiore e la peristalsi dell’esofago[12].

Diabete

I pazienti diabetici soffrono spesso anche di disturbi gastrointestinali come, ad esempio, la malattia da reflusso gastroesofageo. Una meta-analisi, infatti, ha mostrato che i soggetti con diabete mellito hanno un maggior rischio di MRGE rispetto a chi non lo ha[13]. Tuttavia non è chiaro quale sia il meccanismo attraverso il quale il diabete possa influenzare il reflusso gastroesofageo.

Un’ipotesi riguarda la polineuropatia[14], una condizione che spesso si osserva nei pazienti diabetici con problemi gastrointestinali, responsabile di danni ai nervi periferici. In particolare, è possibile che il danno dei nervi dell’apparato gastrointestinale possa alterare la motilità esofagea. Ciò potrebbe essere coerente con i risultati di uno studio che ha mostrato come i pazienti con diabete mellito di tipo II abbiano (inaspettatamente) un maggior tono dello sfintere esofageo e una minore prevalenza di ernia iatale. Quest’evidenza suggerisce che i sintomi del reflusso nei diabetici potrebbero quindi derivare da alterazioni della motilità esofagea e non da anomalie anatomiche[15].

Celiachia

Alcuni studi hanno suggerito una relazione tra la celiachia e la malattia da reflusso gastoresofageo. In particolare uno studio ha mostrato non solo come i sintomi della MRGE fossero comuni nei pazienti celiaci non trattati, ma anche come una dieta priva di glutine portasse a un rapido e persistente miglioramento dei sintomi del reflusso[16]. Similmente uno studio italiano ha evidenziato come una dieta priva di glutine in pazienti celiaci fosse efficace nella riduzione e nella prevenzione dei sintomi della MRGE[17]. Altre ricerche hanno inoltre evidenziato una possibile connessione tra la celiachia sieronegativa e il reflusso[18].

Va notato, tuttavia, che in tutti questi casi i soggetti erano celiaci. La riduzione del reflusso conseguente l’eliminazione del glutine è quindi da attribuire al miglioramento della malattia celiaca e, solo indirettamente, della MRGE. Non è quindi raccomandabile eliminare il glutine per ridurre il reflusso nel caso in cui non ci sia evidenza di celiachia.

Fattori genetici

Diversi studi hanno evidenziato che alcune caratteristiche genetiche possono predisporre allo sviluppo della malattia da reflusso gastroesofageo, portando a problemi strutturali ereditari dell’esofago. Studi su gemelli e di famiglia, infatti, hanno rivelato un’ereditabilità della malattia di circa il 31%[19]. Inoltre i fattori genetici della MRGE sarebbe implicati anche in alcune delle sue complicanze, come l’esofago di Barrett e l’adenocarcinoma gastrico.

Va notato, tuttavia, che si tratta solo di una suscettibilità genetica, di per sé non sufficiente a causare la malattia da relfusso gastroesofageo. Inoltre sono necessari ulteriori studi per approfondire il contributo genetico allo sviluppo della MRGE.

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Cause comportamentali

Dieta

La dieta è una delle principali cause del reflusso gastroesofageo. Essa, infatti, può innescarne o aggravarne i sintomi. In particolare i cibi che possono peggiorare il reflusso sono:

  • cibi grassi;
  • alimenti acidi;
  • cibi piccanti o speziati;
  • cibi fritti o affumicati;
  • alcolici;
  • bevande gassate;
  • cioccolato;
  • caffè e tè.

Inoltre il consumo di pasti abbondanti e la supinazione postprandiale (distendersi dopo i pasti) possono favorire il reflusso gastrico, indipendentemente dal tipo di cibo consumato.

Stile di vita

Lo stile di vita può avere un ruolo importante nella malattia da reflusso gastroesofageo.

Lo stress, ad esempio, può amplificare la percezione dei sintomi della MRGE. Esso, inoltre, può influenzare negativamente altri aspetti in grado di peggiorare i sintomi del reflusso, come il mangiare eccessivamente o velocemente.

Quando si è stressati si tende anche a fumare maggiormente, un abitudine deleteria per il reflusso gastroesofageo. La nicotina, infatti, riduce il tono del LES, oltre ad infiammare la mucosa gastroesofagea.

Infine, anche un abitudine salutare come l’attività fisica può accentuare il reflusso, se condotta in modo vigoroso e non lontano dai pasti.

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Farmaci

L’utilizzo di alcuni farmaci può provocare o accentuare i sintomi del reflusso gastroesofageo. Alcuni farmaci, infatti, possono ridurre il tono dello sfintere esofageo o la peristalsi dell’esofago; altri, invece, possono irritare la mucosa esofagea. Alcuni dei farmaci a cui prestare attenzione in caso si soffra di MRGE sono:

  • calcio-antagonisti;
  • benzodiazepine;
  • anticolinergici;
  • antidepressivi triciclici;
  • oppioidi;
  • terapia ormonale sostitutiva;
  • teofilina;
  • antinfiammatori non steroidei – fans;
  • alendronato;
  • tetracicline;
  • chinidina;
  • cloruro di potassio;
  • ferro solfato;
  • acido ascorbico – vitamina C.
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Reflusso gastroesofageo refrattario: le cause

Generalmente i sintomi della malattia da reflusso gastroesofageo sono causati dall’esposizione ripetuta della mucosa dell’esofago al contenuto acido dello stomaco. La terapia d’elezione per la MRGE, infatti, prevede l’uso degli inibitori di pompa protonica (IPP), che abbattono drasticamente la produzione di acido gastrico. Tuttavia una parte di pazienti non risponde alla terapia anti-secretoria con gli IPP. In questi casi la malattia da reflusso gastroesofageo può sottendere disturbi diversi, in cui l’acido non è la causa del processo patologico ma, al contrario, se il reflusso è biliare è di tipo alcalino. In questi casi è raccomandata l’esclusione di una gastropatia da reflusso biliare mediante l’esecuzione di una gastroscopia. Purtroppo al momento non esiste alcun golden standard per la diagnosi di gastrite da reflusso biliare[20]. 

È possibile che i sintomi esofagei derivino da condizioni diverse come:

  • l’esofago ipersensibile al non-acido;
  • la pirosi funzionale;
  • i disturbi della motilità esofagea.

In questi casi i sintomi esofagei attribuiti alla MRGE derivano da meccanismi fisiopatologici diversi, che spiegano l’inefficacia dei gastroprotettori e richiedono trattamenti specifici.

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Bibliografia
Prof. Enrico Ricci
Prof. Enrico Ricci
Responsabile Gastroenterologia e endoscopia digestiva Ospedali privati – Forlì - già Primario della Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva presso gli ospedali di Forlì e Cesena - già Presidente nazionale della Società Italiana di Endoscopia digestiva (SIED).

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