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Diarrea senza mal di pancia

La diarrea senza mal di pancia può essere una manifestazione tipica della cosiddetta diarrea funzionale, una condizione in cui si soffre di diarrea cronica, senza alcuna apparente causa organica. Essa, infatti, rientra tra i disturbi gastrointestinali funzionali, intesi come patologie ricorrenti dell’apparato digerente, senza alcuna anomalia accertabile strumentalmente. In questi casi i test diagnostici, come l’indagine endoscopica o gli esami di laboratorio, non rilevano alcuna anomalia. Tuttavia i sintomi sono concreti e determinano un reale peggioramento della qualità della vita dei pazienti. In questo articolo ci occuperemo della diarrea funzionale, approfondendone i criteri di classificazione, la diagnosi e i possibili rimedi.

Diarrea: quando è “funzionale”?

Generalmente la diarrea funzionale può essere fraintesa per la sindrome dell’intestino irritabile con diarrea predominante. Anch’essa, infatti, può causare feci acquose, flatulenza, gonfiore e sensazione di evacuazione incompleta. Tuttavia la diarrea funzionale, a differenza dell’IBS, non s’accompagna a mal di pancia.

In particolare la diarrea può considerarsi “funzionale” quando soddisfa i seguenti criteri[1]:

  • feci molli o acquose, senza dolore addominale predominante o gonfiore fastidioso, presenti in più del 25% delle feci.
  • almeno 6 mesi di sintomi, di cui almeno 3 mesi consecutivi.

Diarrea funzionale: diagnosi

Chi soffre di diarrea funzionale non presenta anomlie biochimiche o strutturali accertabili strumentalmente. La diagnosi di diarrea funzionale è quindi rimessa alla sola valutazione dei disturbi riferiti dai pazienti. Si tratta, cioè, di stabilire se i loro sintomi sono compatibili con i criteri clinici utilizzati per la diagnosi della diarrea funzionale. Tuttavia le sue manifestazioni possono sovrapporsi anche a quelle di altre patologie. Nell’approccio diagnostico non è quindi sufficiente stabilire se i sintomi del paziente corrispondano a quelli della diarrea funzionale, ma è necessario valutare la presenza di eventuali segni d’allarme e condurre alcuni esami mirati per escludere la presenza di altre patologie.

Segni d’allarme

Nella diagnosi della diarrea funzionale è necessario escludere la presenza di eventuali segni d’allarme[23], come:

  • involontaria perdita di peso;
  • diarrea notturna;
  • sudorazione notturna;
  • febbre;
  • tenesmo rettale;
  • ematochezia (feci miste a sangue di colore rosso vivo);
  • melena (feci di colore molto scuro, catramose, per la presenza di sangue digerito);
  • elevata frequenza di evacuazione;
  • stipsi ostinata;
  • segni di malnutrizione;
  • esordio dei sintomi oltre i 50 anni;
  • storia familiare di malattie gastrointestinali come la neoplasia del colon-retto e le malattie infiammatorie intestinali (IBD).

La presenza dei sintomi d’allarme richiede ulteriori approfondimenti diagnostici. È consigliabile, ad esempio, effettuare l’esame della colonscopia. Quest’esame, infatti, permette di escludere la presenza di alcune patologie organiche, come il cancro del colon retto o le malattie infiammatorie croniche dell’intestino. Tuttavia, in assenza dei segni d’allarme, la diagnosi dell’IBS può basarsi sull’anamnesi clinica, finalizzata alla valutazione dei sintomi, e su alcuni esami diagnostici[3] in grado di escludere quei disturbi che possono essere scambiati per la diarrea funzionale.

Esami diagnostici

Innanzitutto in caso di diarrea funzionale è consigliabile eseguire un emocromo completo.Esso, infatti, fornisce informazioni sulle cellule del sangue e può rivelare anomalie, come un’anemia o una leucocitosi, che richiedono ulteriori approfondimenti diagnostici.

È inoltre consigliata la misurazione della proteina C reattiva (PCR) per escludere malattie infiammatorie intestinali (IBD). La PCR è una proteina che viene rilasciata dal fegato in caso di infiammazione. Un basso livello di PCR può escludere la presenza di IBD nei pazienti con sintomi da diarrea funzionale.

È consigliato anche un esame per la celiachia, soprattutto se la terapia iniziale non ha dato risultati soddisfacenti.

Gli esami del sangue per la tiroide, come il dosaggio del TSH, possono rilevare condizioni di ipotiroidismo o ipertiroidismo, che possono influenzare il funzionamento dell’intestino e causare stitichezza o diarrea. Pertanto, se indicato clinicamente, è consigliato il dosaggio del TSH nei pazienti con sintomi da diarrea funzionale.

Un altro esame consigliato è il test della calprotectina fecale, che può diagnosticare e monitorare le malattie infiammatorie intestinali come il morbo di Crohn e la rettocolite ulcerosa. La calprotectina è un marker dell’infiammazione presente nelle feci. Una concentrazione bassa di calprotectina può escludere con ragionevole certezza la presenza di malattia infiammatoria intestinale. Tuttavia, valori positivi richiedono ulteriori approfondimenti per una diagnosi definitiva.

I sintomi della diarrea funzionale possono essere comuni a quelli della diarrea da malassorbimento degli acidi biliari (BAD). In questo caso è possibile eseguire il test SeHCAT, un esame di imaging nucleare che valuta il riassorbimento degli acidi biliari nell’intestino. Tuttavia, questo test ha costi elevati ed è scarsamente diffuso. Un’alternativa potrebbe essere la somministrazione di un farmaco sequestrante degli acidi biliari per valutare se porta a un miglioramento dei sintomi diarroici del paziente.

In sintesi, gli esami consigliati per la diagnosi della diarrea funzionale sono:

  • emocromo completo;
  • misurazione della PCR;
  • esami per la celiachia;
  • esami per la tiroide/dosaggio del TSH;
  • test della calprotectina fecale;
  • test SeHCAT;
  • colonscopia in caso di segni d’allarme.

Diarrea funzionale: rimedi

Farmaci

La loperamide è un farmaco disponibile senza prescrizione medica, che agisce rallentando il transito intestinale, aumentando l’assorbimento dei liquidi e rinforzando il tono dello sfintere anale. Questo farmaco può migliorare la frequenza delle evacuazioni, la consistenza delle feci e l’urgenza evacuativa[4].

L’eluxadolina è un farmaco che agisce come agonista dei recettori µ-oppioidi e come antagonista dei recettori δ-oppioidi. È utile per ridurre la diarrea e migliorare la consistenza della feci[5], oltre che per alleviare il dolore addominale ed è risultato più efficace del placebo nei pazienti che non hanno avuto un sollievo sufficiente con la loperamide. Attualmente non è però commercializzato in Italia.

Il racecadotril è un antidiarroico utilizzato principalmente nel trattamento della diarrea acuta pediatrica, ma ha mostrato risultati promettenti anche negli adulti. È stato dimostrato che il racecadotril è più efficace della loperamide nel ridurre il dolore addominale e la distensione addominale, con una efficacia pari nel migliorare la diarrea[6]. Inoltre, ha meno effetti collaterali rispetto alla loperamide, incluso un minor rischio di stipsi.

Gli agenti filmogeni sono dispositivi medici che formano un film sulla mucosa intestinale, proteggendola e riducendo l’infiammazione. Sono risultati efficaci nel trattamento della diarrea acuta e, in uno studio recente, si è osservato che un dispositivo medico contenente xiloglucano e xilo-oligosaccaridi ha migliorato la consistenza delle feci, il dolore addominale, il gonfiore e la qualità della vita generale nei pazienti che soffrivano di colon irritabile con prevalenza diarroica[7].

La rifaximina è un antibiotico utilizzato principalmente per le infezioni batteriche intestinali, in grado di contrastare le alterazioni disbiotiche del microbiota intestinale e l’infiammazione di basso grado a livello intesstinale. Numerosi studi hanno dimostrato la sua efficacia nel migliorare i sintomi globali del colon irritabile, incluse le feci acquose.

Nei casi di diarrea da malassorbimento degli acidi biliari, possono essere utilizzati farmaci sequestranti degli acidi biliari come la colestiramina o il colestipolo. Questi farmaci legano gli acidi biliari in eccesso impedendone il riassorbimento e contribuendo così alla riduzione dei sintomi diarroici causati da un eccesso di acidi biliari.

L’ondansetron, commercializzato con il nome Zofran®, è il primo farmaco antagonista dei recettori 5-HT3 della serotonina. Viene comunemente utilizzato come antiemetico per ridurre la nausea e il vomito causati dalle terapie oncologiche. Alcuni studi hanno evidenziato la sua efficacia nel ridurre la diarrea e l’urgenza evacuativa rispetto al placebo[8] Al momento, però, il farmaco non è autorizzato per il trattamento della diarrea funzionale.

I farmaci dovrebbero essere utilizzati sempre sotto la supervisione medica.

Rimedi naturali

Alcuni rimedi naturali possono aiutare nella gestione dei sintomi della diarrea funzionale, migliorando l’intensità e la frequenza delle sue manifestazioni.

La dieta low-FODMAP, ad esempio, può migliorare la consistenza delle feci e l’incontinenza fecale[9]. I FODMAP, infatti, sono un particolare gruppo di carboidrati fermentabili, che richiama acqua nell’intestino, rendendo le feci acquose. La loro limitazione prevista dalla dieta a basso contenuto di FODMAP può quindi migliorare la diarrea.

L’utilizzo dei probiotici può inoltre aiutare nella gestione della diarrea, migliorando la consistenza delle feci, la frequenza delle evacuazioni e l’urgenza evacuativa. Tuttavia la loro efficacia è strettamente dipendente dal tipo di probiotico utiizzato

Infine diversi studi suggeriscono inoltre che le terapie psicologiche dirette all’intestino (o gut-directed psychological therapies), da sole o in aggiunta alle terapie mediche, possono essere efficaci nel trattamento dei distrubi dell’alvo come diarrea e stipsi, oltre che per gli altri sintomi del colon irritabile[10]. Le tecniche psicologiche più efficaci sono la terapia cognitivo comportamentale (CBT) e l’ipnoterapia diretta all’intestino.

Bibliografia


Prof. Enrico Ricci
Prof. Enrico Ricci
Responsabile Gastroenterologia e endoscopia digestiva Ospedali privati – Forlì - già Primario della Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva presso gli ospedali di Forlì e Cesena - già Presidente nazionale della Società Italiana di Endoscopia digestiva (SIED).

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