Ulcera: cause

L’ulcera è una lesione della mucosa dello stomaco o del duodeno, di forma tonda o ovale, causata dall’azione corrosiva dell’acido. Generalmente la mucosa tollera efficacemente i succhi gastrici. Tuttavia alcuni fattori possono indebolire le sue difese, esponendo l’epitelio gastroduodenale all’insulto acido e determinando la lesione ulcerosa. La cause dell’ulcera possono essere[1]:

• infezione da Helicobacter Pylori;
• utilizzo di alcuni farmaci;
• fattori collegati allo stile di vita;
• grave stress fisico;
• fisiologia individuale;
• fattori genetici;
• patologie.

Ulcera e Helicobacter Pylori

La maggior parte dei casi di ulcera peptica è causata dall’infezione da H. Pylori e dall’utilizzo dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Si stima che l’infezione da H. Pylori sia responsabile del 90% dei casi di ulcera duodenale e del 70-90% di quella gastrica[1]. Tuttavia questi dati potrebbero essere parzialmente sovrastimati dalla presenza concomitante nei pazienti di altri fattori di rischio per l’ulcera. In uno studio, infatti, escludendo i pazienti che assumevano FANS, risultavano positivi all’infezione da H. Pylori il 61% dei casi di ulcera duodenale e il 63% di quelli di ulcera gastrica[2]. In ogni caso l’eradicazione dell’infezione riduce l’incidenza dell’ulcera peptica e ne previene la recidiva. La sua eliminazione, infatti, limita il rilascio di gastrina basale e la secrezione acida, senza influire sulla sensibilità delle cellule parietali.

Ulcera da farmaci

L’utilizzo dei FANS è una causa comune di ulcera peptica. I farmaci antinfiammatori non steroidei, infatti, riducono la barriera protettiva gastrica, rendendo la mucosa vulnerabile all’insulto acido. Si stima, infatti, che il 30% degli adulti che assumono FANS abbia effetti avversi gastrointestinali. I fattori che aumentano il rischio di sviluppare l’ulcera duodenale, quando si assumono i FANS, sono:

• storia precedente di ulcera peptica;
• età avanzata;
• sesso femminile;
• dosaggio elevato dei FANS;
• uso combinato di FANS diversi;
• utilizzo dei FANS a lungo termine;
• uso concomitante di anticoagulanti.

Vale la pena notare, inoltre, che uno studio retrospettivo su pazienti che assumevano aspirina a basso dosaggio per la prevenzione cardiovascolare ha mostrato i seguenti i fattori di rischio per lo sviluppo dell’ulcera[3]:

• uso concomitante di FANS, cortisonici o inibitori della secrezione acida;
• tabagismo;
• stress;
• depressione;
• anemia;
• deprivazione sociale.

Infine è necessario osservare che l’utilizzo dei FANS e la concomitante infezione da H. Pylori aumentano il rischio di sviluppare l’ulcera peptica. Unameta-analisi, infatti, ha rilevato che l’eradicazione di H pylori prima dell’inizio delle terapia con FANS riduce l’insorgenza delle ulcere peptiche[4].

Altri farmaci

I FANS non sono gli unici farmaci che si associano all’ulcera. Essa, infatti, è stata associata anche al consumo dei seguenti medicinali[1]:

• corticosteroidi (cortisone) – non aumentano di per sé il rischio di ulcera peptica, salvo il caso in cui si utilizzino assieme ai FANS;
• bifosfonati come l’Alendronato e il Risedronato;
• integratori di cloruro di potassio;
• antidepressivi SSRI – aumentano il rischio di sanguinamento dell’ulcera;
• diuretico spironolattone – aumenta il rischio di ulcera sanguinante;
• chemioterapici come il Fluorouracile, il Metrotrexato e la Ciclofosfamide.

Ulcera e stile di vita

Alcune abitudini come il tabagismo e il consumo di alcol sono state associate allo sviluppo o al peggioramento dell’ulcera peptica.

Il tabagismo, ad esempio, è stato associato allo sviluppo dell’ulcera duodenale. L’ipotesi è che il fumo possa concorrerne allo sviluppo accelerando lo svuotamento gastrico e diminuendo la produzione pancreatica di bicarbonato[5]. La ricerca epidemiologica non sembra però confermare tale ipotesi. In uno studio prospettico su 47.000 uomini affetti da ulcera duodenale, il fumo non è risultato essere un fattore di rischio[6]. Nello stesso tempo, però, l’abitudine al fumo in soggetti infetti da H. Pylori aumenta il rischio di recidive di ulcera duodenale. Inoltre il fumo danneggia la mucosa gastroduodenale e, nei fumatori, la concentrazione di H. Pylori è maggiore che nei non fumatori.

Per quanto riguarda l’alcol, il suo consumo si associa alla gastrite. È noto, infatti, come esso possa irritare la mucosa gastrica, esercitando su di essa un’azione infiammatoria. Tuttavia l’evidenza non sembra supportare la relazione tra etanolo e ulcera duodenale[6]. Il consumo di alcol non sembra quindi essere associato allo sviluppo dell’ulcera duodenale. Tuttavia è necessario osservare che esso può peggiorare l’ulcera peptica, aumentando il rischio di sanguinamento gastrointestinale[7].

Non è chiaro, infine, se il consumo di caffeina possa aumentare il rischio di ulcera. In alcuni casi gli studi supportano una modesta associazione tra il consumo di caffè (anche decaffeinato) o di bevande contenti caffeina e il rischio di ulcera duodenale[6]. In altri studi, invece, non è stata osservata alcuna associazione tra il consumo il consumo di caffè e l’ulcera gastrica o duodenale[8]. Va notato, tuttavia, che il caffè può peggiorare i sintomi dell’ulcera, aumentando l’acidità gastrica.

Ulcera da stress

L’ulcera peptica può svilupparsi anche a seguito di un grave stress fisico dovuto, per esempio, ad ustioni, traumi cranici, malattie gravi e interventi chirurgici.

Le ulcere da stress più comuni sono l’ulcera di Cushing e quella di Curling. L’ulcera di Cushing può essere causata da tumori cerebrali o traumi cranici, che possono portare a un’ipersecrezione di acido gastrico. Si manifesta come una lesione singola, profonda, che tende alla perforazione. L’ulcera di Curling, invece, può insorgere a seguito di un’ustione estesa, che interessi almeno il 30% del corpo.

Ulcera e fisiologia individuale

I pazienti con ulcera possono avere particolari caratteristiche fisiologiche, che li predispongono ad una maggiore suscettibilità alle lesioni della mucosa gastroduodenale. Circa il 30% dei pazienti, infatti, mostra una maggiore secrezione di acido, che di per sé aumenta notevolmente il rischio di sviluppare l’ulcera dello stomaco o del duodeno. In effetti nei pazienti con ulcera le cellule parietali gastriche, responsabili della produzione di acido, hanno una concentrazione doppia rispetto al valore che si osserva abitualmente[9]. Inoltre nei soggetti con ulcera la maggiore secrezione acida si associa spesso a un’accelerato svuotamento gastrico, che esacerba l’acidità nel tratto iniziale del duodeno, cioè dove emerge la quasi totalità delle ulcere duodenali.

Ulcera e predisposizione genetica

Lo sviluppo dell’ulcera potrebbe essere dovuto anche a fattori genetici. In uno studio, infatti, più del 20% dei pazienti aveva una storia familiare di ulcera duodenale rispetto al solo 5-10% del gruppo di controllo. Inoltre è emersa una debole associazione tra il gruppo sanguigno 0 e gli antigeni ABO e lo sviluppo dell’ulcera duodenale. Tuttavia non è chiaro quale sia il meccanismo di tali associazioni[11].

Ulcera e patologie

L’ulcera dello stomaco e del duodeno può svilupparsi anche in pazienti affetti da altre patologie come[1]:

• cirrosi epatica;
• sindrome di Zollinger-Ellison;
• malattia di Crohn;
• sindrome di Behcet;
• gastrite eosinofila;
• gastropatia uremica;
• gastropatia corrosiva;
• gastropatia biliare;
• gastriti granulomatose;
• celiachia;
• infezione da Citomegalovirus;
• altre infezioni, tra cui virus di Epstein-Barr, HIV, Helicobacter Heilmannii, Herpes Simplex, Candida Albicans, etc;
• neoplasie (tumori gastrici, polmonari e linfomi);
• fibrosi cistica;
• mastocistosi sistemica;
• iperparatiroidismo.