venerdì, Giugno 21, 2024
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Il carcinoma colo-rettale: fattori predisponenti e di salvaguardia

COSA SI INTENDE PER CARCINOMA COLO-RETTALE?

Il carcinoma colo-rettale è una neoplasia maligna che può coinvolgere tutti i segmenti del colon-retto.

Rappresenta un “big killer” in quanto, se non diagnosticato (il più precocemente possibile) ed asportato (in alcuni casi anche per via endoscopica), induce metastatizzazione e prognosi infausta, con una sensibile riduzione della sopravvivenza a cinque anni in relazione alla crescita del fronte tumorale.

La neoplasia è particolarmente diffusa nei paesi ad alto indice di industrializzazione (America, Europa) e quindi anche in Italia. Questo dato epidemiologico giustifica la campagna di prevenzione oncologica messa a punto nel nostro Paese, con la finalità di intercettare quanto più precocemente possibile la comparsa della neoplasia (attraverso il test del sangue occulto fecale). Con l’ausilio della colonscopia si può procedere alla asportazione della maggior parte delle lesioni coliche. Purtroppo, in Italia l’aderenza alla campagna di prevenzione oncologica (screening) del cancro colo-rettale è a macchia di leopardo, ovvero presenta zone a maggiore adesione (regioni del nord) e zone  a minore risposta (sud ed isole).

Puntualizziamo sin da subito che non è un caso se questa patologia è maggiormente presente nei paesi ad alto indice di industrializzazione, mentre risulta infrequente nelle aree geografiche rurali o nei paesi in via di sviluppo.

Difatti, stile di vita ed errate abitudini alimentari predispongono all’insorgenza della malattia.

Le cellule da cui origina l’adenocarcinoma colo-rettale rivestono interamente la mucosa colica e sono a diretto contatto con l’ambiente endoluminale, ovvero: flora microbica intestinale e materiale fecale.

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QUALI SONO LE CONDIZIONI PREDISPONENTI ASSOCIATE AL CANCRO COLO-RETTALE?

Oggi sappiamo che il cosiddetto “cibo spazzatura” (junk food) costituito da cibi raffinati ed elaborati ad alto contenuto di zuccheri, grassi animali, unitamente ad una drastica riduzione dell’introito quotidiano di fibre vegetali, altera l’habitat naturale della flora microbica intestinale e dello strato muco-microbiotico. Ne consegue una flogosi (infiammazione) mucosale cronica, che mette in campo mediatori biomolecolari pro-flogistici, che nel tempo esplicano un’azione mutagena sulla cellula epiteliale della mucosa colica (colonocita). Questi mediatori pro-flogistici (fra cui riportiamo il Tumor Necrosis Factor-α) riescono ad indurre la metilazione (inserimento di un gruppo metile CH-3) all’interno della sequenza genica nel nucleo del colonocita, alterando così la sintesi di proteine endocellulari che, a loro volta, modificano la cito-architettura della cellula stessa, sino ad indurre una mutazione carcinomatosa. Sappiamo anche che questo percorso cellulare degenerativo impiega anni per giungere a compimento.  

La flogosi mucosale, che s’instaura nelle malattie infiammatorie croniche intestinali (morbo di Crohn, Rettocolite Ulcerosa, Coliti Indeterminate) attiva percorsi biomolecolari a sostegno dell’infiammazione, che origina dall’attivazione del sistema immunitario mucosale del colon (GALT: Gut Associated Lymphoid Tissue). I potenti mediatori flogistici in campo sono di grado di indurre una progressione carcinogenetica delle cellule epiteliali coliche.

Inizialmente, il carcinoma colo-rettale nasce dalla mutazione delle cellule di rivestimento della mucosa colica. In questa fase, la neoplasia è ancora non invasiva (ovvero non è in grado di dare metastasi in organi distanti dal colon, quali fegato e polmoni).

A mano a mano che il fronte tumorale si approfonda negli strati della parete colica, intercetta il network vascolare e linfatico della sottomucosa. A questo punto la neoplasia diventa invasiva (si veda fig. 1) ed acquisisce la capacità di dare metastasi nei linfonodi loco-regionali ed a distanza.

carcinoma colo-rettale - archivio Prof. Tomasello
Fig. 1 – Carcinoma invasivo del retto caratterizzato in cromoendoscopia virtuale – NBI – Archivio endoscopico: Giovanni Tomasello

Dal punto di vista terapeutico e prognostico (sopravvivenza dalla malattia) il carcinoma colo-rettale allo stadio non invasivo differisce enormemente dal carcinoma colo-rettale allo stadio invasivo.  

Analizziamo sinteticamente le differenze tra le due tipologie di carcinoma:

Elementi caratterizzanti il carcinoma colo-rettale NON INVASIVO:

a) la neoplasia è confinata allo strato mucoso (ed alla porzione più superficiale della sottomucosa);

b) la neoplasia non è in grado di dare metastasi (ne locali, ne a distanza);

c) la neoplasia può essere rimossa endoscopicamente, attraverso l’esecuzione di una colonscopia operativa;

d) il paziente non dovrà essere sottoposto a nessun ciclo di radio o chemio-terapia;

e) la percentuale di sopravvivenza è elevata, in quanto il trattamento endoscopico eseguito in questo stadio è considerato curativo dalle linee guida internazionali di endoscopia digestiva.

Elementi caratterizzati il carcinoma colo-rettale INVASIVO:

a) la neoplasia sconfina negli strati parietali più profondi del colon (sottomucosa media-profonda, tonaca muscolare e sierosa);

b) la neoplasia è in grado di dare metastasi sia locali che a distanza in quanto il fronte tumorale (nel suo percorso di crescita entra in contatto con i vasi ematici e linfatici);

c) la neoplasia non può più essere rimossa endoscopicamente con intento curativo ma bisogna ricorrere all’intervento chirurgico di resezione colica, unitamente all’asportazione delle stazioni linfatiche loco-regionali;

d) il paziente dovrà sottoporsi a radio e/o chemio-terapia prima dell’intervento chirurgico (terapia neo-adiuvante) o dopo l’intervento chirurgico (terapia adiuvante) con tutti gli effetti collaterali connessi;

e) la percentuale di sopravvivenza a cinque anni è strettamente dipendente dalla infiltrazione della massa tumorale sulla parete colica e dagli organi coinvolti da metastasi.

In considerazione di quanto esposto, comprendiamo la necessità di intercettare il cancro colo-rettale il più precocemente possibile, ovvero in una fase non invasiva. Oggi, la tecnologia applicata all’endoscopia digestiva consente a noi endoscopisti di attuare un’efficace prevenzione tumorale.

QUALI CONSIGLI PER PREVENIRE L’INSORGENZA DEL CANCRO COLO-RETTALE?

Considerato che l’adenocarcinoma colo-rettale origina dallo strato cellulare di rivestimento della mucosa colica, risulta essenziale mantenere e sostenere lo stato di benessere della mucosa.

In aggiunta, posto lo stretto contatto tra mucosa e ambiente endoluminale è essenziale mantenere un sano habitat all’interno del lume intestinale.

In buona sostanza, benessere della mucosa colica ed ambiente intestinale sono strettamente connessi tra loro. L’alterazione di uno ha importanti refluenze sull’altro.

Quanto detto non vale soltanto per la patologia tumorale ma anche per quelle infiammatorie (vedi morbo di Crohn, Rettocolite Ulcerosa). Quest’ultime, infatti, rappresentano condizioni predisponenti alla trasformazione carcinogenetica della mucosa colica.

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QUALI SONO I FATTORI DETERMINANTI E NECESSARI PER IL MANTENIMENTO DEL BENESSERE DELLA MUCOSA COLICA E LA FUNZIONALITÀ DELL’INTESTINO?

Gli elementi fondamentali sono due e sono rappresentati da:

1) lo strato muco-microbiotico;

2) la tipologia del contenuto fecale.

Analizziamoli singolarmente e brevemente.

1) Lo strato muco-microbiotico

Questo strato è costituito dalla flora microbica intestinale e dal muco e si stende per tutta la mucosa colica.

E’ un biofilm naturale che vernicia l’intero canale alimentare con la precipua funzione di prendersi cura della mucosa.

Ogni variazione di questo strato viene rilevato dalla “sentinella immunitaria” della mucosa (il GALT), che è sempre pronta ad attivare la risposta infiammatoria.

Pertanto, il mantenimento di un sano strato muco-microbiotico nutre la mucosa e mantiene sotto controllo la risposta immunitaria del GALT.

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2) Il contenuto fecale

Il giusto contenuto fecale (ricco di fibre vegetali ed acqua) sostiene lo strato muco-microbiotico, il benessere della mucosa e la funzionalità intestinale (incluso il regolare transito fecale).

Quest’ultima è di estrema importanza in quanto un regolare ed ordinato transito delle feci lungo il colon limita il contatto degli agenti tossici (introdotti con la dieta) sulle cellule di rivestimento della mucosa colica, mantenendo entro i limiti fisiologici la sentinella immunitaria della mucosa colica.

Ricordiamo anche che il microbiota intestinale (costituito da microrganismi viventi) si nutre proprio degli zuccheri (amidi vegetali) contenuti nelle fibre presenti nel materiale fecale. Pertanto, un contenuto fecale ricco di sani nutrienti sosterrà uno strato muco-microbiotico sano.

In alternativa, un contenuto fecale a bassa concentrazione di fibre selezionerà un microbiota alterato (detta condizione viene definita disbiosi).

La ricerca su campioni fecali di soggetti affetti da carcinoma colo-rettale ha mostrano una sensibile riduzione di ceppi microbici ad azione benefica congiuntamente alla sovra crescita di ceppi enteropatogeni, tant’è che alcuni ricercatori hanno coniato il termine di cancer-microbioma.   

Conclusioni

Oggigiorno, in base alle conoscenze acquisite dalla ricerca traslata (biomolecolare e clinica) conosciamo i fattori favorenti e determinanti l’insorgenza del cancro colo-rettale.

La diagnosi precoce di questa neoplasia è possibile grazie alla moderna diagnostica strumentale che consente di identificare le lesioni coliche, in fase pre-cancerosa o cancerosa non invasiva, e di asportarle con intento curativo.

Risulta fondamentale pertanto aderire alle campagne di screening oncologico e rivolgersi a centri di endoscopia che utilizzano apparecchi ad alta tecnologia.  

Bibliografia

Prof. Giovanni Tomasello
Prof. Giovanni Tomasello
Professore Associato di Chirurgia Generale presso la Scuola di Medicina e Chirurgia dell'Università degli Studi di Palermo - Si occupa di: Endoscopia del Canale Alimentare - Diagnostica ed Operativa - Specialista in Chirurgia Toracica - Specialista in Chirurgia D'Urgenza e Pronto Soccorso - Diagnosi e Trattamento delle Patologie Gastro-Entero-Coliche - Disbiosi intestinale e patologie correlate - Prevenzione e sorveglianza oncologica

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